带线锚钉在治疗肘关节“恐怖三联征”中的临床应用

周岳来虞堂云刘涛*

肘关节“恐怖三联征”临床上比较少见[1]，它是肘关节后脱位合并尺骨冠状突骨折、桡骨头骨折[2]。在肘关节“恐怖三联征”的治疗中，骨性稳定占主要作用，但韧带等软组织的断裂如不加以处理，易导致肘关节脱位或半脱位、关节僵硬以及迟发性肘关节炎。对于韧带的修复，传统方法有直接缝合、钢丝穿过骨隧道缝合以及韧带重建等。但常出现缝合不牢、韧带再次断裂、创伤部位残留疼痛以及肘关节功能丧失等不良预后。而带线锚钉在修复肘关节内外侧副韧带时有创伤小、操作方便、固定牢靠、并发症少的优点[3]。基于这些优点，笔者在2010年1月至2017年6月期间连续对22例肘关节“恐怖三联征”患者应用此方法，目的是：了解在患者尺桡骨骨折处理后，肘关节内外侧副韧带等软组织缝合后的关节稳定性；评估肘关节功能在手术后的恢复情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1 月至2017年6月，本院创伤骨科共收治肘关节“恐怖三联征”患者22例，其中男性15例，女性7例，年龄24～47岁，平均（30.12±0.19）岁。左侧肘关节9例，右侧肘关节13例；坠落伤3例，车祸13例，摔伤6例。

1.2 骨折分类

本组病例中，根据桡骨头骨折 Mason分型[4]，Ⅰ型2例，Ⅱ型8例，Ⅲ型12例；根据尺骨冠状突骨折 Regan-Morrey分型[5]，Ⅰ型5例，Ⅱ型12例，Ⅲ型5例。22例患者均伴有内外侧副韧带损伤以及关节囊撕裂。患者在入院后均试行手法复位，肘关节脱位不管是否复位，均行石膏后托外固定，同时消肿治疗。所有患者均在CT三维重建资料的指导下制定相关手术方案。

1.3 手术方法

1.3.1 损伤修复顺序

根据Pugh等治疗“恐怖三联征”的手术规划[6-7]，患者采用全身麻醉或臂丛神经阻滞麻醉，上臂置气囊止血带止血。22例患者均采用肘关节外侧、前内侧联合入路。在外侧采用Kocher入路，先对桡骨头骨折进行处理；再对外侧副韧带复合体进行修复。前内侧入路自肱骨内上髁向远侧作纵行皮肤切口，自旋前圆肌-屈肌之间进入，显露冠状突骨折及撕裂的前关节囊，同时显露内侧副韧带。先处理冠状突骨折，再对撕裂的关节囊及内侧副韧带进行修复。

1.3.2 骨折处理

1.3.3 软组织的修复

22例患者均存在内外侧副韧带的撕裂，故在治疗骨折的同时行外侧及内侧副韧带的处理。外侧副韧带修复：肘关节外侧副韧带损伤多为肱骨外上髁后外侧起点的撕脱，有时伴有伸肌总腱起点撕裂，将带线锚钉拧入外侧副韧带肱骨起点处，所带缝线缝合外侧副韧带及伸肌总腱起点；内侧副韧带修复：仍然用带线锚钉缝合深层的内侧副韧带、肘关节前侧关节囊，再缝合浅层的屈肌、旋前圆肌起点。在骨及内外侧软组织损伤均修复后，测试肘关节稳定性，如仍存在不稳定，遂行可活动铰链式外固定架辅助固定。关闭切口前22例患者的肘关节从完全屈曲运动到至少屈曲30°时均为稳定的运动弧线。

1.3.4 术后康复

15例患者手术后用长臂石膏后托外固定1～2周，7例有可活动铰链式外固定架辅助固定的患者未行石膏固定。患者切口12～14d拆线，拆除石膏后在医生指导下逐步进行肘关节被动、主动康复锻炼。有可活动铰链式外固定架辅助固定的患者早期进行肘关节康复锻炼。

2 结果

手术后3个月内22例患者每月复查1次，手术后半年再复查1次，所有患者手术后随访6～18个月，平均12个月。复查主要内容为肘关节正侧位片、肘关节的屈伸旋转活动度及进行Mayo肘关节功能评分。末次随访时平均肘关节屈曲（110±10）°，伸直受限（10±4）°，前臂旋前（70±6）°，旋后（80±6）°。肘关节功能评分：优（≥90分）3例，良（75～89分）12例，可（60～74分）7例，优良率为68.2%。手术后2例出现异位骨化，1例出现一过性的正中神经症状，无感染、肘关节不稳定、骨折不愈合、脱位及肘关节僵硬等并发症。典型病例见图1-4。

图1 A.手法复位前正位片；B.手法复位前侧位片

图2 手法复位后CT三维重建片

图3 A.手术后正位片；B.手术后侧位片

图4 手术后1年肘关节功能。A.屈肘；B.伸肘；C.屈肘旋前；D.屈肘旋后；E.伸肘旋前；F.伸肘旋后

3 讨论

本组22例肘关节“恐怖三联征”患者根据Mayo肘关节功能评分，优良率为68.2%。我们认为在治疗肘关节“恐怖三联征”时，使肘关节解剖复位，肱尺关节同心圆复位及骨折坚强内固定，再通过带线锚钉缝合固定肘关节韧带、关节囊等软组织，增强了肘关节的稳定性，使患者能在2～3周内进行康复锻炼，从而促进了肘关节的功能恢复，同时减少了肘关节疼痛及异位骨化的发生。在22例患者中3例评分为优，这些患者尺骨冠状突骨折为Ⅲ型，骨折块大，复位给予小钢板或空心螺钉固定；桡骨头骨折为Ⅰ～Ⅱ型，骨性损伤及韧带损伤轻。手术中骨折固定牢靠，撕裂的侧副韧带用锚钉缝合后可获得较稳定的肘关节，配合早期肘关节功能锻炼，恢复较满意。12例评分为良的患者中，尺骨冠状突骨折块小，有些为粉碎性，桡骨头骨折为粉碎性，韧带损伤重。在骨折固定时部分患者难以做到坚强固定，即使在肘关节侧副韧带修复后，一些患者还需要配合石膏外固定，不能早期进行肘关节功能锻炼。7例评分为可的患者中，尺骨冠状突骨折小、粉碎，桡骨头粉碎，肘关节内外侧副韧带撕裂，并伴有前关节囊、关节软骨的损伤。其中1例患者桡骨头粉碎的患者行桡骨头假体置换术，5例患者行铰链式外固定架固定。手术后一些患者出现了并发症（如异位骨化等），导致肘关节功能恢复一般，有时伴有疼痛。

带线锚钉是一种非常小的植入物，是由不可吸收的钛合金或者高分子聚乙烯组成。带线锚钉主要是先将螺钉固定在骨上，通过缝针将缝线穿过软组织，再打结并将软组织固定在锚钉上，这样就使发生脱离、撕裂的韧带等软组织与骨重新连接。带线锚钉在肘关节“恐怖三联征”中的应用特点：带线锚钉能够建立韧带与骨之间的连接桥梁，恢复原有的解剖对应关系；锚钉组合器上有刻度，可以方便控制拧入骨内的深度；锚钉具有螺纹宽、中轴细的结构，拧入骨骼后有良好的把持力，不易拔出；缝线多为编织聚酯合成的不可吸收缝线，具有很强的承载力和很小的排异反应。双缝线能有效分散固定在韧带上的负荷，固定牢靠，防止缝线切割韧带等软组织，保证缝合后韧带的连续性存在。

肘关节“恐怖三联征”发生机制复杂，肘关节极不稳定，手术治疗是目前公认的最好治疗方式，治疗的目的是恢复肘关节的稳定性。在笔者看来，带线锚钉通过对韧带等软组织修复，既加强了肘关节稳定性，同时也减少了相关并发症的发生，值得临床推广应用。