移植肾急性抗体介导的排斥反应合并单克隆IgG沉积的增生性肾小球肾炎

倪雪峰 文吉秋

病史摘要

现病史患者30岁女性，因“肾移植术后10个月，尿检异常4个月”，于2016-06-30入院。患者2015-08-25因慢性肾小球肾炎、慢性肾脏病(CKD)5D期在外院行右侧同种异体肾移植术，DCD供肾，过程顺利，术后应用“甲泼尼龙片、麦考酚钠肠溶片、他克莫司胶囊(FK506)”免疫抑制治疗，血清肌酐(SCr)最低降至60 μmol/L。患者术后SCr持续正常，尿蛋白-，FK506血药浓度8 ng/ml左右。因患者血白细胞、血小板计数偏低，将麦考酚钠肠溶片逐渐减停，仅服用FK506及甲泼尼龙片抗排斥至术后4个月。2016年1月患者因血白细胞计数低，将FK506切换为环孢素胶囊(CsA)，并加用来氟米特30 mg、2次/d，2周后复查血白细胞计数仍低，遂停用来氟米特。2016年4月患者复查尿红细胞计数1 000个/μl，尿蛋白+++，SCr 90 μmol/L，群体反应性抗体(FLOW-PRA)Ⅰ类80%及Ⅱ类20%，SCr升至130 μmol/L，经移植肾活检诊断为“急性抗体介导的排斥反应”，甲强龙冲击治疗2天(剂量不详)，SCr降至90 μmol/L。2016-05-30患者至我院门诊就诊，查SCr 89 μmol/L，尿蛋白+，红细胞+++，CsA浓度67.2 ng/ml，抗磷脂酶A2受体抗体4.78 RU/ml。给予CsA加量至75 mg/12h，并加用吗替麦考酚酯胶囊(MMF)0.25 g/12h等治疗。2016-06-27患者复查SCr 130 μmol/L，尿蛋白+，隐血+++，CsA浓度77 ng/ml。2016-06-30入院进一步检查治疗。患者神志清，精神一般，饮食睡眠良好，大小便如常，体重无明显变化。

既往史1998年患者无明显诱因出现眼睑水肿，查尿蛋白+++，隐血阴性，SCr正常，服用“虫草肾康胶囊”治疗8年，尿蛋白减至+，未规律复查及药物治疗，2006年发现SCr升至600 μmol/L，行腹膜透析治疗。个人史、婚育史、家族史无特殊。

体格检查体温36.9℃，脉搏80次/min，呼吸16次/min，血压135/80 mmHg。身高163 cm，体重48 kg，体质量指数(BMI) 18.1 kg/m2，心律齐，未闻及杂音，双肺听诊呼吸音正常，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。右下腹见一长约12 cm的手术瘢痕，可及移植肾，大小约10 cm×5 cm，质中，无压痛，边界清，未闻及血管杂音。

实验室检查

尿液 尿蛋白0.8 g/24h，尿红细胞计数752.6/μl，NAG 24.6 μ/(g·Cr)，RBP 0.3 mg/L。

血液 白细胞计数5.9×109/L、血红蛋白125 g/L、血小板计数127×109/L、SCr 112 μmol/L、尿素16.6 mmol/L、白蛋白45.9 g/L、球蛋白17.4 g/L。

药物浓度 MMF浓度AUC0-12h 14.9 mg·h/L，CsA浓度94.9 ng/ml，FK506浓度14.47 ng/ml。

免疫学 ANA、A-dsDNA阴性，IgM 1.14 g/L，IgA <0.255 g/L、IgG 5.03 g/L，补体C3 0.9891 g/L，C4 0.131 g/L。C3肾炎因子阴性，补体H因子检测阴性，补体H因子抗体阴性。免疫固定电泳图谱：未见明显异常单克隆免疫球蛋白条带。冷球蛋白188.94 mg/L。血轻链κ 4.2 g/L，λ 2.51 g/L，κ/λ 1.67。尿轻链κ 129.36 mg/L，λ 65.32 mg/L，κ/λ 1.98。PRA：Ⅰ类阳性，Ⅱ类阴性，MICA阴性。淋巴细胞免疫分型CD3 527个/μl、CD4 198个/μl、CD8 314个/μl、CD19 25个/μl、CD20 26个/μl、调节性T细胞21个/μl；AECA 阴性。

传染病八项 全阴性。

骨髓细胞学 基本正常骨髓象。

辅助检查胸部CT：两肺散在钙化灶；心影增大，主动脉及冠状动脉粥样硬化；双侧肱骨头、锁骨、肩胛骨及胸廓组成骨骨质改变，考虑肾性骨病，请结合临床；脾大。移植肾MRA：肾移植术后改变。

肾脏病理

光镜 10个肾小球，系膜区中～重度增宽，系膜细胞增生伴基质增多，毛细血管袢开放好，节段袢内皮细胞增生，袢内单个核细胞5～15个(图1)，节段壁层上皮细胞增生，见小管返流，囊壁节段增厚分层。PASM-Masson：肾小球系膜区节段、上皮侧少量嗜复红物沉积。肾小管间质轻度慢性病变，小灶性肾小管萎缩、基膜增厚，伴轻度急性病变，小灶性肾小管上皮细胞刷状缘脱落，少量红细胞管型，间质多处小灶性纤维化，间质少量单个核细胞、浆细胞浸润，见管周毛细血管炎。动脉未见明确病变。

图1 肾小球中～重度系膜区增宽，系膜细胞及基质增多，小球炎(PAS，×400)

免疫荧光 IgG++、C3+++、C1q+++，弥漫分布，呈颗粒状沉积于系膜区及血管袢。IgM+，节段分布，呈颗粒状沉积于系膜区。IgA阴性。IgG3++、弥漫分布，呈颗粒状沉积于系膜区和血管袢(图2A)，IgG1、IgG2、IgG4阴性。κ轻链 trace、λ轻链++，弥漫分布，呈颗粒状沉积于系膜区及血管袢(图2B)。C4d管周毛细血管弥漫阳性。Sv40染色阴性。

电镜 肾小球系膜区增宽，系膜区大量电子致密物分布(图3)，致密物未见特殊超微结构，肾小球节段袢内皮细胞增生伴细胞浸润，节段内皮下见电子致密物分布，肾小球1处外周袢分层，肾小球足细胞足突节段融合。

图2 A:IgG3++弥漫分布，呈颗粒状沉积于系膜区和血管袢;B:λ Free Chain++，弥漫分布，呈颗粒状沉积于系膜区及血管袢(IF,×400)

图3 肾小球系膜区增宽，系膜区大量电子致密物分布，致密物未见特殊超微结构(EM)

诊疗分析患者肾移植术后10个月，术后6个月即出现尿蛋白+，隐血+++和SCr轻度升高。肾移植术后SCr升高的原因很多，主要有外科因素如移植肾积水、移植肾动脉狭窄等；内科因素如移植肾急性肾小管损伤、供肾因素、钙调磷酸酶抑制剂(CNI)肾损害、移植肾排斥反应、移植肾新发或复发肾脏病等。

患者术后早期SCr升高，需首先鉴别外科因素：(1)移植肾积水：该患者行磁共振检查未见肾盂扩张；(2)移植肾动脉狭窄：可表现为SCr升高，部分患者可表现为难以控制的高血压，该患者血压正常，移植肾MRA检查未见移植肾动脉狭窄，不支持此诊断。

引起SCr升高的内科因素包括：移植肾急性肾损伤、供肾因素、移植肾CNI肾损害等。该患者SCr呈缓慢轻度升高，无脱水、特殊类型用药等急性肾损伤诱因；患者术后SCr曾降至正常范围，不支持供肾因素导致的SCr升高。该患者病理上无动脉透明变性、条带状纤维化及肾小管上皮细胞空泡变性等形态学改变，不考虑CNI肾损害。

患者术后因血细胞计数减低，将麦考酚钠肠溶片减停，具有发生排斥反应的高危因素。进一步检查发现FLOW-PRA I类阳性，虽因缺乏供肾基因型，无法判断是否为供体特异性抗体(donor-specific antibody，DSA)，但移植肾活检组织学提示明确的小球炎、管周毛细血管炎及C4d阳性，符合移植肾急性抗体介导的排斥反应诊断。

该患者病史另一显著特征是肾移植术后早期出现蛋白尿、血尿，应考虑移植肾新生肾小球疾病或原发病复发，如IgA肾病，膜性肾病，局灶节段性肾小球硬化(FSGS)、增生性肾小球肾炎伴单克隆IgG沉积等。通常术后1年内出现伴尿检异常的IgA肾病可能性小，该患者免疫荧光染色无IgA沉积，不支持移植肾IgA肾病诊断；该患者抗磷脂酶A2受体抗体阴性，移植肾活检未见毛细血管袢僵硬，且免疫荧光IgG沉积部位为系膜区及血管袢，与移植肾膜性肾病不符；肾移植肾术后FSGS常表现肾病综合征，该患者蛋白尿定量仅为0.8 g/24h，移植肾活检排除FSGS。

增生性肾小球肾炎伴单克隆IgG沉积(proliferative glomerulonephritis with monoclonal IgG deposits,PGNMID)常在肾移植术后早期发病，尿检提示蛋白尿伴血尿。该患者移植肾活检光镜提示移植肾小球系膜增生性病变，系膜区节段、上皮侧少量嗜复红物沉积，免疫荧光提示IgG及C3沉积，IgG亚型染色提示IgG3沉积，轻链染色提示κ轻链±、λ轻链++，高度提示移植肾PGNMID(IgG3，λ型)。该病需与I型冷球蛋白血症导致的肾小球肾炎、免疫管状肾小球病、纤维丝样肾小球病等鉴别。该患者血冷球蛋白阴性，不支持冷球蛋白血症。电镜检查电子致密物未见平行排列的微管状或排列紊乱的细丝样等特殊的超微结构,不支持免疫管状肾小球病和纤维丝样肾小球病。该患者缺少自体肾活检资料，无法明确是新发还是复发。

最终诊断(1)移植肾急性抗体介导的排斥反应。(2)移植肾PGNMID(IgG3，λ型)。

治疗及随访情况明确诊断后予甲强龙500 mg×3d冲击，2016-07-05将CsA切换FK506，人免疫球蛋白注射剂(1 g/kg体重，总剂量47.5g)静脉滴注，复查SCr 89 μmol/L，1个月后再次住院行硼替佐米联合地塞米松治疗(硼替佐米1.75 mg/m2体表面积，第1天，第8天，第15天皮下注射；地塞米松40 mg/次，静脉滴注)。2016-08-25复查尿蛋白 0.18 g/24h，尿红细胞 343.2个/μl，血尿素氮11.4 mmol/L、SCr 88 μmol/L。

讨 论

2004年Nasr等[1]首次在自体肾中报道PGNMID，肾活检病理组织学中免疫荧光表现为：单一IgG亚型和单一轻链沉积于肾小球系膜区及血管袢。Nasr等[2]回顾性分析了1999年至2008年住院原位肾活检病例，提出PGNMID诊断标准为：(1)免疫球蛋白仅IgG沉积，无IgA及IgM沉积;(2)IgG亚型为1～4中的一种;(3)轻链仅有κ或λ阳性;(4)电镜下电子致密物主要分布在系膜区、内皮下，伴/不伴上皮下沉积。(5)血中未检测到冷球蛋白。

PGNMID的发病机制目前尚不清楚，可能原因是体内循环中的单克隆蛋白沉积于肾小球毛细血管袢并激活补体，导致肾小球慢性持续性损伤[3]。目前报道的PGNMID亚型多为IgG3-κ型，推测与IgG3自我聚集和激活补体的能力强有关。IgG1和IgG2型的PGNMID文献中也有少数报道[4-5]，目前尚无IgG4型PGNMID的报道。需要指出的是，单克隆免疫球蛋白也可能是体内其他疾病导致的一种伴随状态[3]，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤和其他风湿免疫疾病，异常增殖的浆细胞可分泌多种单克隆的免疫球蛋白(副蛋白)，故PGNMID的患者有必要行骨穿检查以明确有无骨髓异常增殖情况。

PGNMID临床常表现为SCr升高、血尿、蛋白尿。Nasr等[2]于2009年分析了Mayo诊所37例符合诊断标准的PGNMID中，男性占37.8%，女性占62.2%。年龄20～81岁(平均年龄54.5岁)。肾脏主要表现为蛋白尿(平均5.7 g/24h，0.36～17 g/24h)，68.6%可达肾病综合征蛋白尿范围(>3.5 g/24h)。77.1%患者存在镜下血尿，2/3患者存在肾功能不全(平均SCr 245 μmol/L)。血清补体C3和/或C4下降的有10例(27%)。11例患者血或尿固定电泳异常；剩余26例血轻链检查仅1例κ/λ比例升高。22例患者骨穿仅2例提示骨髓浆细胞>5%，其中1例若干年后进展为多发性骨髓瘤。4例有其他系统肿瘤病史(1例结肠癌，2例直肠癌，1例乳腺癌合并膀胱癌)。其余均无系统性免疫性疾病。

移植肾PGNMID的文献报道较少，多为疾病复发，临床表现与自体肾PGNMID无异。肾移植术后6个月程序性活检即发现复发[6]。在Nasr报道的4个病例中，经中位随访期为43个月的随访，所有患者蛋白尿和SCr均有所缓解，重复活检体检活动性病变减轻[6]。因此PGNMID是否为肾移植手术的禁忌证尚有争议。

PGNMID光镜表现多样，最常见的组织学表型为肾小球膜增生性病变，亦见内皮增生型、系膜增生型和弥漫增生型病变[1,2,6]，该病需与其他疾病进行鉴别诊断。常见的鉴别诊断包括Ⅰ型冷球蛋白血症导致的肾小球肾炎，免疫管状肾小球病，纤维丝样肾小球病等[7]。Ⅰ型冷球蛋白血症导致的肾小球肾炎亦可表现为MPGN样改变，免疫荧光亦表现为肾小球单一IgG亚类和单一轻链沉积，但是前者肾小球内可观察到“假血栓”，实验室检查可有冷球蛋白阳性。此外罹患I型冷球蛋白血症导致的肾小球肾炎患者多有全身其他系统的表现，如皮肤血管炎、雷诺现征象等；免疫管状肾小球病和纤维丝样肾小球病电镜检查沉积物具有平行排列的微管状或者排列紊乱的细丝样等特殊的超微结构。

本例患者除PGNMID外还合并移植肾急性抗体介导的排斥反应。虽然移植肾急性抗体介导的排斥反应临床多表现为SCr快速爬升，但本例患者SCr升高不明显，可能与前期外院甲强龙冲击及药物调整治疗有关，此次移植肾活检提示存在明显的管周毛细血管炎、小球炎，管周毛细血管C4d染色强阳性，这些都支持急性抗体介导的排斥反应诊断[8]。经文献检索，并未发现有移植肾PGNMID合并急性抗体介导排斥反应的报道。

硼替佐米可同时治疗PGNMID和移植肾抗体介导的排斥反应。硼替佐米是哺乳动物细胞中26S蛋白酶体的可逆抑制剂，而26S蛋白酶体是一种大的蛋白质复合体，可降解被泛素化的蛋白质。硼替佐米可破坏细胞内环境的稳定，影响细胞内蛋白水解多级信号串联，从而导致细胞的死亡。已有的临床试验已表明硼替佐米对于清除多发性骨髓瘤患者中异常增殖的浆细胞疗效明显。在肾移植领域，硼替佐米常用于清除患者体内产生抗体的浆细胞，如已致敏的肾移植受者移植前去抗体治疗、肾移植术后患者抗体介导的排斥反应的治疗。Noto等[9]报道使用硼替佐米成功治疗1例合并多发性骨髓瘤的PGNMID患者。实际上也有研究者使用第二代蛋白酶体抑制剂治疗PGNMID[10]。除了蛋白酶体抑制剂外， 也有学者尝试使用利妥昔单抗(美罗华)治疗PGNMID。美罗华可靶向结合浆细胞前体B细胞上的CD20，从而清除患者体内的B淋巴细胞，减少浆细胞的产生。Merhi等[11]报道了其使用美罗华治疗2例移植肾PGNMID的疗效。治疗前两例患者SCr分别为177 μmol/L和199 μmol/L，治疗后随访两年患者SCr分别为95 μmol/L和106～133 μmol/L,尿蛋白也由活检时的4.4 g/d和1.5 g/d分别降至0.85 g/d和1.5g～2g/d。

小结：本例患者肾移植术后6个月时出现尿检异常 ，经肾活检诊断为移植肾PGNMID、移植肾急性抗体介导的排斥反应，经硼替佐米治疗后肾功能改善，尿蛋白转阴。该患者的诊治经过提示，临床医师对于肾移植术后早期出现SCr升高、蛋白尿应积极行移植肾活检明确诊断。应加强对PGNMID等少见疾病的认识，积极应用蛋白酶体抑制剂等治疗，以获得更好的移植肾预后。