经导管选择性脑动脉内介入溶栓术治疗急性脑梗死的疗效

李小龙，谢 媛

急性脑梗死为临床多发脑血管不良反应，对患者身心及家庭、社会均造成了巨大负担[1]。急性脑梗死治疗关键在于及时恢复缺血区域的血流灌注，促使患者神经功能及日常生活能力改善，多采取机械取栓、动静脉联合溶栓、动脉溶栓及静脉溶栓等措施实施干预[2]。静脉溶栓治疗时间窗较短，多数患者就诊时多已错失静脉溶栓最佳治疗时机，临床多建议采取动脉溶栓治疗[3]。近年来，随着介入技术及临床操作技术不断提升，经导管选择性脑动脉介入溶栓术在急性脑梗死治疗中发挥了重要作用，其可快速恢复梗死区域血流灌注，挽救缺血半暗带，减少神经损伤程度[4]。我院2016-12至2017-05 经导管选择性脑动脉内介入溶栓术治疗急性脑梗死40例，取得较好效果。

1 对象与方法

1.1 对象 选取我院80例急性脑梗死患者，纳入标准：(1)符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中急性脑梗死诊断标准[5]；(2)年龄20～80岁；(3)发病时间前循环8 h以内；后循环12 h以内；或发病时间不明，头部CT未证实大面积脑梗死；(4)NIHSS评分8～25分；(5)均签署知情同意书。排除标准：(1)造影剂过敏或者严重肾功能不全者；(2)30 d内有手术史的或者有显著凝血异常的，血糖异常者(怀疑低血糖或高血糖昏迷); (3)CT显示大面积脑梗死者。根据随机数字法分为对照组与研究组，每组40例。研究组男23例，女17例，平均(59.13±10.81)岁，发病至溶栓时间(4.14±1.63)h；对照组男26例，女14例，平均(58.66±11.16)岁，发病至溶栓时间(4.23±1.59)h,两组年龄、性别、发病至溶栓时间等临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采取常规药物治疗，参照具体病情程度给予营养神经、抗血小板聚集、降脂、降压、阿司匹林及氯吡格雷、脱水等干预；并采取rt-PA(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG，批准文号S20110051)静脉溶栓治疗，应用剂量为0.9 mg/kg， 1 min内静脉推注10% rt-PA药量，其余90%于1 h内静脉滴注完成；24 h后进行颅脑CT检查，无出血后服用阿司匹林200 mg/d及氯吡格雷75 mg/d。

1.2.2 研究组 在对照组治疗基础上采取经导管选择性脑动脉内介入溶栓术，首先将血压降至185/110 mmHg以下，局部麻醉后，采用改良Seldinger穿刺法置入6F导管鞘，主动脉弓造影后了解主动脉弓型并大致确定血管阻塞的部位，选择合适的造影导管全脑动脉造影，以确定患者动脉的闭塞部位及血管代偿情况。未发现大动脉闭塞或穿支血管显影差：选择症状对应侧或者穿支显影差的一侧动脉主干，先给予尿激酶10万 U(南京南大药业有限责任公司，国药准字H32023295)，之后给予尿激酶2万U，注射尿激酶期间要随时观察血管再通情况及患者症状体征，观察15 min后结束治疗，术后静脉滴注尿激酶10万～20万U，持续治疗7 d。

1.3 观察指标 (1)治疗前及治疗后7 d神经功能及临床症状分值，其中神经功能依据NIHSS量表予以评估，分值越低神经功能恢复效果越好，并依据NIHSS分值变化评估疗效：NIHSS分值减少≥85%为显效；NIHSS分值减少18%～84%为有效；NIHSS分值减少<18%为无效；总有效率(%)=(显效+有效)/总例数×100%；临床症状分值依据mRS量表予以评估，自正常至死亡分别计0～6分[6]。(2)血管再通情况，治疗结束后实施DSA检查，参照TIMI血流灌注分级予以评估，TIMI 0～1级为未通；TIMI 2级为部分再通；TIMI 3级为完全再通[7]。(3)随访12个月，统计两组不良反应发生率。

2 结 果

2.1 NIHSS分值及mRS分值 治疗前两组NIHSS分值及mRS分值间差异无统计学意义，治疗后两组NIHSS分值及mRS分值较治疗前降低，且研究组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 两组脑梗死患者NIHSS分值及mRS分值比较 分)

注：与治疗前比较，①P<0.05；与对照组比较，②P<0.05

2.2 临床疗效与血管再通 研究组总有效37例(92.5%)，明显高于对照组的30例(75.0%)，差异有统计学意义(P<0.05，表2)，研究组完全再通26例(65.0%)，明显高于对照组的17例(42.5%)，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 两组脑梗死患者临床疗效与血管再通情况比较 (n；%)

注：与对照组比较，①P<0.05

2.3 不良反应 研究组心绞痛、严重室性心律失常发生率明显低于对照组，差异有统计学意义，(P<0.05，表3)。两组发生血管再闭塞、心源性休克差异无统计学意义。

表3 两组两组脑梗死患者不良反应发生率比较 (n；%)

注：与对照组比较，①P<0.05

3 讨 论

目前，临床多采取营养神经、抗血小板聚集、降脂等常规措施对急性脑梗死进行综合干预，虽然在一定程度上缓解患者临床症状，但整体疗效及神经功能恢复效果不佳。急性脑梗死发病后，缺血半暗带组织仍存在部分供血，且受损程度较轻，于一定时间窗内恢复供血则可有效恢复该区域脑组织功能为溶栓治疗理论依据[8]。目前，临床常用的溶栓方式包括静脉溶栓及动脉溶栓，其中r-TPA静脉溶栓治疗为急性脑梗死一级推荐治疗方案，溶栓药物会经静脉流经全身，流至靶血管的药量较少，但增加药物应用剂量则会增加出血发生风险，且易对机体其他部位产生一定损伤[9，10]。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[11]中指出，针对不适合采取静脉溶栓治疗或经静脉溶栓治疗失败的脑血管病患者，可采取动脉溶栓治疗。

近些年，随着介入技术进一步完善，上世纪90年代导管技术被引入溶栓治疗中，本研究结果表明，对照组采取常规药物治疗的急性脑梗死，治疗有效率仅为75.0%，研究组临床疗效达92.5%，明显高于对照组，差异有统计学意义。治疗后研究组NIHSS及mRS分值改善幅度均较对照组明显，表明采取经导管选择性脑动脉内介入溶栓术治疗急性脑梗死可更有效缓解急性脑梗死患者临床症状，再通闭塞血管，促使患者神经功能恢复，提高治疗效果。同时，本研究采用尿激酶为理想溶栓药物，半衰期仅为10～15 min，不具备抗原性，特别是对新鲜血栓效果更加显著[12，13]。但该药物溶栓作用为非选择性，应用剂量较大则会引发全身高纤溶血症，甚至可造成颅内出血，因此本研究于动脉溶栓治疗过程中，给予尿激酶后密切监测凝血酶原时间等，避免药物应用不当增加治疗风险。此外，本研究有3例血管未通，家属拒绝进一步行支架取栓手术，分析其原因可能为大血管中血栓体积较大、血栓形成长度较长，尿激酶无法彻底溶解血栓，且其责任血管通常伴有重度动脉硬化，其所致内皮损伤会引发、促进局部血栓形成，即使血管再通后仍存在较高再闭塞风险，因此针对此类患者应加强监测，及时采取对应处理措施。

综上所述，采取经导管选择性脑动脉内介入溶栓术治疗急性脑梗死，可有效缓解临床症状，提高治疗效果及血管再通率，促使患者神经功能及早恢复，减少不良反应的发生。但本组样本较少，我们将扩大样本，不断完善随访结果，进行更深入地研究。