重症肺炎患者采用高流量湿化仪及无创呼吸机吸氧对比分析

张瑛杰，刘芳宁，范克新，孙腾飞

重症肺炎病情危重，进展快，并可导致严重的并发症，加重经济负担，其主要表现为咳嗽、气喘、呼吸困难加重，后期可出现脑水肿、脑疝表现，但常规吸氧难以纠正。普通气泡式氧气湿化所吸入氧气的湿度不够，易导致鼻咽部不舒适，痰液排除效果较差；应用无创呼吸机治疗重症肺炎的不良反应多，患者依从性差。近年来发现，高流量湿化仪可以弥补以上不足，成为非高碳酸血症的重症患者供氧的选择之一，但是与无创呼吸机相比，其疗效仍有争议。2016-07至2018-07对重症肺炎患者60例分别采用高流量湿化吸氧与无创呼吸机治疗，并对相关指标进行比较。

1 对象与方法

1.1 对象 选取我院收入院的重症肺炎患者60例。所有患者均符合美国胸科学会2001年指南中的重症肺炎诊断标准[1]，痰液黏稠度Ⅲ度，血氧饱和度80%～90%。排除标准：(1)存在多脏器衰竭、肿瘤、凝血功能紊乱及严重威胁生命的器质性疾病者；(2)存在高流量吸氧湿化仪或双水平气道正压无创呼吸机治疗的禁忌者：(3)合并高碳酸血症(PaCO2≥45 mmHg)；需要紧急气管插管；意识不清(格拉斯哥昏迷评分≤12分)者；(4)血流动力学不稳定需要使用血管活性药物者。随机数字表法分为两组，高流量湿化组和对照组，每组30例。其中高流量湿化组女14例，男16 例，平均年龄(65.3±10.3)岁；对照组女16例，男14例，平均年龄(61.6±11.3)岁。两组患者一般资料具有可比性。所有患者或监护者均签署知情同意书。

1.2 方法 60例患者入院后均接受常规氧疗、抗感染、祛痰以及维持水电解质酸碱平衡治疗。同时为患者开展有效的心理疏导和健康宣教工作，使患者的焦虑、恐惧等负面情绪得以疏解。(1)高流量湿化组：采用PT101AZ高流量湿化仪(新西兰费雪派克医疗保健有限公司)，初始温度设置为37 ℃，流量40 L/min，氧浓度0.5，调节合适的吸入氧浓度和流量使血氧饱和度尽量维持在90%～95%。呼吸循环稳定时，可首先逐渐下调流量至20 L/min，其次下调吸氧浓度至0.3，高流量湿化仪每日持续应用，直至能够过渡到鼻导管吸氧, 时间为72 h。(2)对照组：进行无创通气治疗(型号：HumidAire 2i， RESMED公司 )，以S/T方式辅助呼吸直至撤机。通气频率设置为16～20 次/min。初始时，吸气压设置为6～8 cmH2O，EPAP设置为2～3 cmH2O，由鼻罩侧旁的孔洞接入氧气，将氧气供给量进行合理设置，逐渐将IPAP 提高到12～20 cm H2O，将EPAP 提高到4～6 cm H2O，使患者经皮血氧饱和度尽量维持在90%～95%。当患者需要进食，吐出痰液，或需要进行沟通时，可以将面罩取下，但面罩取下的时间不宜过长，通气时间2～3 h，通气3～4次/d。呼吸循环稳定时，可慢慢将压力减小，使应用无创呼吸机的时间慢慢缩短，过渡到鼻导管吸氧,时间为72 h。

1.3 吸痰 在两组受试者进行试验前晨起8点进行第1次吸痰，并留取痰标本。此后在给予治疗72 h当日晨起8点吸痰并留取痰标本，每次留取痰标本量应≥1 ml。

1.4 观察指标及疗效评定 (1)观察指标：两组治疗前及治疗72 h后临床症状、血气、呼吸频率、痰液黏稠度。(2)疗效评定标准：有效，能够过渡到鼻导管吸氧，且在吸氧浓度为35%时，血氧饱和度92%～ 96%持续12 h。显效,能够过渡到鼻导管吸氧，且在吸氧浓度为35%时，经皮血氧饱和度在96%以上持续12 h。无效,应用高流量湿化仪或无创呼吸机症状持续无改善，对高流量湿化仪或者无创呼吸机不耐受。需要更换抗菌药物或恶化，呼吸衰竭[动脉血氧分压(PaO2)<60 mmHg，伴有或不伴二氧化碳分压>50 mmHg，为呼吸衰竭，甚至死亡]。(3)痰液黏稠度标准：Ⅰ度，痰液如米汤样或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留；Ⅱ度，痰液较Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液滞留，易被水冲洗干净；Ⅲ度，痰液外观明显黏稠常呈黄色，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲洗掉。

2 结 果

2.1 疗效评定 治疗72 h后，高流量湿化组有效20例(66.7%)，显效9例(30.0%)，无效1 例(3.3%)，行机械通气；对照组有效18例(60.0%)，显效6例(20.0%)，无效6例(20.0%)，其中5例2 h行机械通气；1例不能耐受无创呼吸机。高流量湿化组显效率达96.7%明显高于对照组的80.0%，无效率明显低于对照组，两组对比差异均具有统计学意义(P<0.05)。

2.2 痰液黏稠度比较 治疗72 h两组痰液黏稠度对比，高流量湿化组Ⅰ度21例(70.0%)，Ⅱ度8例(26.7%)，Ⅲ度1例(3.3%)。对照组Ⅰ度4例(13.3%)，Ⅱ度17例(56.7%)，Ⅲ度9例(30.0%)，高流量湿化组痰液黏稠度较治疗前明显好转，与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 血氧分压及呼吸频率比较 两组治疗后血氧分压、呼吸频率方面比治疗前得到改善，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后高流量湿化组血氧分压改善方面优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表1)，在呼吸频率控制方面，高流量湿化组与对照组差异无统计学意义。

表1 两组重症肺炎患者血CO2分压、血氧分压及呼吸频率的比较

注：与治疗前比较，①P<0.05，与对照组比较，②P<0.05

3 讨 论

经鼻高流量氧疗是通过鼻塞导管直接将空氧混合的高流量气体输送给患者的一种新的氧疗方式。高流量湿化仪可以利用气体的射流原理和黏附，将通过特制喷射管的氧气激发成高速涡流，将周围空气圈人而形成高流量的稀释氧混合气流，提供可调节的氧流量(2～60 L/min)，也可提供可调节的氧浓度(21%～100%)。内置加温湿化器可输送高达37 ℃，100%相对湿度的气体。本研究发现，高流量湿化组有效率为66.7%、显效率为30.0%，明显高于对照组。文献[2]对高碳酸血症的急性低氧性呼吸衰竭患者310例采用高流量湿化及无创呼吸机研究，结果显示，无创通气组与高流量湿化组相比，90 d死亡率危险比率为2.5，可见高流量湿化组的远期插管率及死亡危险均较对照组低。

气道湿化不足会导致呼吸道干燥不适、纤毛活动减弱，黏液纤毛的清除系统是肺的第二道防线。高流量湿化仪内置加温湿化器可达37 ℃，100%相对湿度的气体，加热呼吸管路也在内置湿化器的监控之下，既可以有效控制冷凝水，又可以保证有足够温湿度的气体完全输送给患者，经过湿化和加温的气体，改善了黏液纤毛系统的功能，减轻痰液黏稠度，有利于痰液引流，从而减轻肺部感染[3]。本研究发现，应用高流量湿化仪后，Ⅲ度痰液黏稠度患者较治疗前显著减少，与对照组比较痰液黏稠度明显好转。

本研究发现，高流量湿化仪可达60 L/min的氧流量，大于患者的吸气峰流量，能够提供了一定的肺泡外和肺泡压力，提供持续气道正压，对扩张鼻咽部清除死腔，改善吸气末肺容积，降低吸气阻力，减少患者呼吸做功和氧耗，提供氧气，改善氧合有一定作用。此外，通过改善黏液纤毛系统的功能，改善痰液黏稠度，可减少肺不张的形成，也可改善氧合状况。高流量湿化仪组PO2由治疗前的(48.87±2.96) mmHg上升至(56.86±2.29)mmHg，可见高流量湿化仪治疗效果显著，对照组经过治疗后虽然也有一定的改善，但两组治疗前后比较差异有统计学意义，可见高流量湿化仪在改善氧分压方面明显优于无创呼吸机。

呼吸衰竭患者胸腔和腹壁的协调运动经常受到影响，表现出不同步胸腹运动的患者呼吸衰竭的风险增加，需要机械通气，从而导致预后较差。在最近的研究中发现，高流量湿化仪治疗对胸腹同步性的影响[4-6]，使用高流量湿化仪治疗后，呼吸频率可从25次/min显著下降到21次/min。本研究发现，治疗后两组均改善了呼吸频率，但比较差异无统计学意义。

总之，对于重症肺炎患者，高流量湿化仪是一种安全、有效并且依从性良好的治疗方式，它可以作为重症肺炎患者的早期治疗手段，能够显著改善呼吸参数，可作为此类患者的一线呼吸支持手段。下一步需要更多的临床实践，并进行更深入地研究。