洪广祥国医大师诊治慢性咳嗽的方药规律数据分析

洪 燕，余建玮，兰智慧，张元兵，王丽华，黎业鹏，刘良倚

慢性咳嗽是临床常见症、多发病之一，临床以咳嗽>8周, 咳嗽为主或唯一症状、X线胸片无明显异常为特征[1]，属中医学“咳嗽”病中的“久咳”“顽咳”“难治性咳嗽”等范畴。中西医结合治疗慢性咳嗽、肺炎等疾病报道较多，临床疗效肯定[2,3]。本课题旨在研究洪广祥教授中医中药诊治慢性咳嗽的临床经验。洪广祥教授为第二届国医大师，从医近60年，临床经验丰富，毕生致力于肺系疾病的临床研究，率先提出“治肺不远温”“治痰治瘀以治气为先”等理论[4]。随洪教授侍诊多年，受益匪浅。本研究建立洪广祥大师临证诊治慢性咳嗽医案数据库，应用数据挖掘技术对医案进行分析，总结洪教授诊治慢性咳嗽的方药规律、临证思路，并探讨其学术思想，有利于提高中医治疗慢性咳嗽的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究选取的105例慢性咳嗽病案均为洪广祥教授在江西省中医院门诊慢性咳嗽患者以及已发表的文章、书籍中的慢性咳嗽医案。慢性咳嗽诊断标准参照《中华结核和呼吸杂志》[1]“咳嗽的诊断与治疗指南(2015)”：咳嗽超过8周；X线胸片无明显异常；以咳嗽为主或唯一症状者。入选标准:所入选医案均是以咳嗽为唯一或主要症状为主诉的医案；X线胸片无明显异常的医案；有较完整的症状、舌脉、方药的医案；单纯采用中药内服治疗的医案。经复诊或随访确定取得良好临床疗效的病例。治疗结果达到《中医病证诊断疗效标准》有效和痊愈的病例[5]。排除合并有严重心脑血管疾病、肝肾功能障碍或精神障碍等。

1.2 方法

1.2.1 数据库的建立 将患者诊疗信息包括性别、年龄、就诊日期、病名、主证、舌脉、方药输入计算机，病历文本用XML软件标记，在中医诊疗云平台上对病历进行初步规范，再将规范词输入Access建立数据库，利用Access的窗体功能，构建与数据源相链接的纵栏式窗体，利用功能控件组建方便数据录入、编辑、显示的录入窗口，将所取的数据，在数据库进行整理，即将病名、证名、中药名的错字、别字规范化。

1.2.2 数据规范 由于教授独特的病历书写习惯，与教材、行业标准专业术语不尽相同，为便于数据分析，需要对四诊信息、病因病机、方药等统一规范。规范原则上尽量保留原文的语义。以病历抽提的词为原始词，参照统一标准，逐层分解，构建多层次的规范词表。药物名称的规范以《中药学》[6]为标准，同时参考《中药大辞典》[7]。如玄参、元参统称为元参，枣皮、山萸肉称为山萸肉，鬼箭羽、卫矛统称为卫矛，北柴胡统称为柴胡，生黄芪统一为黄芪，法半夏统称为半夏，生麻黄统一为麻黄等。

1.3 典型病例 患者，女，46岁，2009-11-12初诊。主诉：干咳反复发作2年余，尤以受凉或温差变化大时、遇特殊异味如油烟味、煤气等，易诱发干咳，夜间及清晨咳嗽较频，气温升高咳嗽可明显减轻，无气喘。平素怯寒易感冒，有过敏性鼻炎病史。曾在某医院住院诊治，诊断为“咳嗽变异型哮喘”。经应用糖皮质激素类药物治疗，干咳缓解，但不能控制，仍易感冒和干咳反复发作。舌质红而润，舌苔白黄微腻，脉象浮弱细滑。辨证属气阳虚弱兼寒邪客肺。先治寒邪客肺之标，后治气阳虚弱之本。治法宜温肺散寒，宣肺止咳。方用温肺煎加减：生麻黄10 g，干姜10 g，细辛3 g，紫苑10 g ，款冬花10 g，矮地茶15 g，天浆壳15 g，辛夷花10 g，苍耳子10 g，黄芩10 g，厚朴10 g。7剂，1剂/d，水煎服。二诊：诉服药后咳嗽明显改善，浮脉已去，余症同前。原方再服7剂。三诊：咳嗽已减4/5，但怯寒及对外界环境适应能力未见改善，脉象细弱，舌苔薄白微腻。服前方14剂寒邪客肺已除，气阳虚弱，卫气不固仍存在。治法改用益气温阳护卫汤：生黄芪30 g，防风15 g，炒白术10 g，补骨脂10 g，仙灵脾15 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜10 g，红枣6枚，炙甘草10 g，北柴胡10 g，升麻10 g，西党参30 g。14剂， 1剂/d，水煎服。四诊：服上方后体质明显改善，怯寒及对外界环境适应能力大为改善，干咳未发作。嘱原方续服3个月。3个月后复诊，病情稳定，体质改善，未有感冒，慢性咳嗽无反复。嘱续服补中益气丸合咳喘固本冲剂以巩固疗效。

1.4 统计学处理 对纳入的105例病案，数据管理采用Microsoft Access软件，采用SAS 9.4软件进行数据分析，应用均数、频数统计分析方药的规律。一般资料中，年龄计算均值标准差，最小值、最大值，性别计算频数。方剂和中药的概貌分析，计算方剂、中药在医案中出现的百分比，按照百分比的范围分类列出统计结果。

2 结 果

2.1 一般资料 共纳入105例，其中男29例，女76例。发病年龄2～77岁，平均(39.21±18.11)岁，以青中年患者多见。

2.2 方剂使用情况 共使用方剂36个(其中洪教授经验方9个)，出现频次较多的有5个方剂，分别是温肺煎、麻黄连翘赤小豆汤、清咽利窍汤、窍痒煎、益气护卫汤(表1)。

表1 洪广祥国医大师诊治慢性咳嗽的方剂分析

2.3 使用中药情况 涉及使用的中药共138味，常用的前29味出现频次较多的中药有甘草、法半夏、生姜、麻黄等。包括了温肺煎的组方成份全方8味中药、麻黄连翘赤小豆汤的组方成份全方8味中药、清咽利窍汤的组方成份全方12味中药、窍痒煎的组方成份中的3味中药、益气护卫汤的组方成分中的5味中药。最常用的前13味中药为甘草、法半夏、生姜、麻黄、枳实、苏叶、天浆壳、矮地茶、薄荷、细辛、桔梗、杏仁、木蝴蝶。其中温肺煎组方成份中的中药最多，占6味。

3 讨 论

慢性咳嗽是临床常见症之一，属中医学“咳嗽”病中的“久咳”“顽咳”“难治性咳嗽”等范畴。洪广祥教授依据长期的临床观察和实践，诊治慢性咳嗽，收到很好的临床疗效。

本研究统计的105个慢性咳嗽医案中，所使用的方剂共36个(其中洪教授经验方9个)，中药138味。最常用排在前5位的方剂是温肺煎、麻黄连翘赤小豆汤、清咽利窍汤、窍痒煎、益气护卫汤。其中温肺煎，清咽利窍汤、窍痒煎，益气护卫汤为洪教授经验方。最常用的方剂温肺煎早在1993年洪教授率先提出了“治肺不远温”，依据慢性咳嗽多与外感风寒有关的发病特点，创制“冬菀止咳颗粒”(温肺煎加味)，2005年研制开发成为国家三类新中药[8-9]。组方主要成分为生麻黄、细辛、生姜、法半夏、紫苑、款冬花、矮地茶、天浆壳，用于寒邪客肺证咳嗽，温散肺寒、宣肺止咳。

麻黄连翘赤小豆汤系《伤寒论》为湿热黄疸偏表而设。洪教授通过实践，发现该方对湿热郁肺所致的慢性咳嗽也有较好疗效，通过处方的调整，已成为治疗慢性咳嗽湿热郁肺证的临床经验方。麻黄连翘赤小豆汤的组方成分为生麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆、连翘、大枣、生姜、甘草，用于湿热郁肺证咳嗽，清化湿热，宣畅肺气。洪教授认为该方既能清利湿热，又能宣畅肺气；既可外散表邪，又能内清“瘀热”，为表里双解、双向调节的良方[10]。南方气候偏湿，故该证型较常见。清咽利窍汤组方主要成分为荆芥、薄荷、桔梗、木蝴蝶、牛蒡子、苏叶、辛夷花、苍耳子、桃仁、百部、射干、生甘草。用于痰滞咽喉证咳嗽，清咽利窍，调畅气机，降气止咳。益气护卫汤组方主要成分为生黄芪、防风、白术、桂枝、白芍、大枣、生姜、甘草、仙茅、淫羊藿。用于气阳虚弱证咳嗽，益气温阳、护卫御咳。窍痒煎组方主要成分为枳实、苏叶、地肤子、白鲜皮。用于咳嗽咽痒甚者，袪风止痒。临床上常在前3方剂基础上加味使用。

最常用的排在前29位中药为甘草、法半夏、生姜、麻黄、枳实、苏叶、天浆壳、矮地茶、薄荷、桔梗、细辛、木蝴蝶、杏仁、大枣、款冬花、紫菀、射干、荆芥、牛蒡子、连翘、辛夷花、苍耳子、黄芪、赤小豆、百部、桑白皮、白鲜皮、白术、桃仁。其中包括洪教授温肺煎、麻黄连翘赤小豆汤、清咽利窍汤三个经验方方剂中的全方中药。最常用的前13味中药为甘草、法半夏、生姜、麻黄、枳实、苏叶、天浆壳、矮地茶、薄荷、细辛、桔梗、杏仁、木蝴蝶。可见温肺煎方剂中的中药6味(法半夏、生姜、麻黄、天浆壳、矮地茶、细辛)。其中甘草出现频次较高，不难理解它不仅可止咳润肺，且在各方剂中起调和诸药的作用。法半夏、生姜、麻黄、细辛、天浆壳、矮地茶、杏仁、桔梗具有温肺化痰、宣肺止咳作用[11,12]，枳实、苏叶、木蝴蝶具有行气降逆止咳作用。体现了洪教授“治肺不远温”“治痰治瘀以治气为先”的重要学术思想[4]。

本研究中的典型病例，西医诊断为咳嗽变异型哮喘，中医诊断为寒邪客肺型咳嗽。辨证气阳虚弱，卫气不固，兼夹外感，寒邪客肺，肺失宣肃。先治寒邪客肺之标，后治气阳虚弱之本。经服用温肺散寒方药后，咳嗽缓解，说明中医辨证论治的特色和优势。洪教授认为应用寒凉清肺药以清热消炎治疗，这实际上是对西医炎性反应观念的一种曲解，在临床上违背了中医药治疗以辨证论治为指导的原则。咳嗽变异型哮喘所致的慢性咳嗽，其基本病机仍属气机逆乱。患者多以气阳虚弱，卫气不固，易致外邪“入手太阴肺经”，尤以风寒邪为首。风寒束肺，肺失肃降，气机逆乱，而上逆作咳。风寒致病宜温散，风去寒除，不止咳而咳自止。此时若用寒凉法，会使肺气郁闭，无止咳效果，反使咳嗽迁延、加重。本案的第二阶段应用益气温阳护卫治本法，温阳益气护卫汤合补中益气汤加减，以温阳护卫，补益宗气，改善了患者的体质，增强机体的防御能力，达到了扶正以祛邪的目的。体现了中医辨证论治的科学性和优越性。

本研究结果可见，洪教授诊治慢性咳嗽非局限于某方某药，而是谨守病机，同病异治，将辨证论治贯穿于治疗的全过程，灵活应用经方、验方，将慢性咳嗽分成了四证型进行拟方用药，寒邪客肺证、湿热郁肺证、痰滞咽喉证、气阳虚弱证，分别选用温肺煎、麻黄连翘赤小豆汤、清咽利窍汤、益气护卫汤治疗，达到温肺散寒、清化湿热、调畅气机、益气温阳的作用。始终以祛邪扶正、调畅气机、标本兼治为治疗原则。

总之，本研究通过收集完整的洪教授临证诊治慢性咳嗽的临床医案，在传统学术继承的基础上从信息学角度全面分析了洪教授病案，挖掘其方药规律， 数据挖掘体现了洪教授临床诊治慢性咳嗽重在辨证施治，应用经方、验方得心应手，遣方用药精妙独到，充分发挥了中医诊治慢性咳嗽的特色和优势，有利于广大中医学者学习和继承，进一步提高中医治疗慢性咳嗽的疗效。