适合乳磨牙治疗的简易橡皮障隔离技术

章 琰

（北京市海淀区妇幼保健院，北京 100080）

由于含糖食物的摄入增加及饮食结构的精细化，乳牙的患龋率逐年增加。2015年全国第四次口腔流行病调查结果显示，我国3岁组儿童的患龋率50.8%，5岁组儿童患龋率71.9%。

患儿由于年龄小，不能有效配合治疗，治疗过程中存在诸多风险。橡皮障的使用，降低了临床治疗的难度及风险。橡皮障隔绝了外界对患儿口腔组织的刺激，减少了治疗过程中患儿焦虑不安的情绪；与其他方法相比，隔湿效果更好；因为只暴露术区，所以视野更清晰直观；有效防止器械误吸或误吞，保护软组织。因此，在儿童牙病的治疗中橡皮障的应用越来越广泛。

但常用的橡皮障隔离技术操作复杂，需要医护人员四手操作，在临床操作中有诸多局限。笔者在长期的临床工作中发现了一种更为简单有效的橡皮障隔离技术，尤其适用于乳磨牙，以下予以具体介绍。

1 治疗所需主要物品

在乳磨牙治疗中，运用简便安装橡皮障隔离技术需要的主要物品包括：牙用橡皮障（125 mm×125 mm）、带转盘打孔器、乳磨牙橡皮障夹、橡皮障钳、儿童橡皮障支架（面弓）和开口器等。

2 主要治疗步骤

2.1 打孔：打孔分以下两种类型。

第一类：单颗乳磨牙合面洞的治疗——选择转盘打孔器上与治疗乳磨牙牙位相应的孔，打孔个数为1个。打孔的具体位置：治疗下颌乳磨牙时，孔洞位于橡皮障布中间；治疗上颌乳磨牙时，孔洞位于橡皮障布中间的上方约1 cm处。见图1。

第二类：乳磨牙邻面洞或两颗乳磨牙的治疗——选择转盘打孔器上与第二乳磨牙相应的孔，打孔个数为两个。打孔的具体位置：下颌的第一个孔洞位于橡皮障布中间；上颌的第一个孔洞位于橡皮障布中间的上方约1 cm处；第二个孔洞的位置根据治疗的象限决定：右上象限的第二个孔位于第一个孔的右上约45°角处，左上象限的第二个孔位于第一个孔的左上约45°角处，右下象限的第二个孔位于第一个孔的右下约45°角处，左下象限的第二个孔位于第一个孔的左下约45°角处。两个孔要相通。

2.2 选择橡皮障夹。第一类：选择与治疗牙位相应的橡皮障夹；第二类：选择与治疗象限相应的第二乳磨牙橡皮障夹。见图2。

2.3 安装橡皮障夹：橡皮障夹的弓朝向牙列的远端（上颌牙的橡皮障夹的弓向下，下颌牙的橡皮障夹的弓向上），橡皮障夹的对称轴与橡皮障布水平线的夹角约45°度，橡皮障夹的翼撑开第一个孔缘。

2.4 放置橡皮障：在治疗牙对侧放置开口器。将橡皮障夹钳插入夹孔，打开夹子，助手协助平展橡皮障布，从夹子的孔洞中找准基牙（基牙牙龈已局部浸润麻醉或局部表面麻醉处理），舌侧自远中及近中将喙放于外形高点下方颈部，再颊侧喙放置于颊侧外形高点下方颈部，合上夹子，取出夹钳。

2.5 面弓固定：将面弓开口向上，下颌部位的弧度向上摆放在橡皮障布上，两个臂中间的固位钉与橡皮障夹在一个平面上，上缘不超过患儿的鼻部，将橡皮障布抻平对称卡在中间的固位钉上，一只手捏住，另一只手将橡皮障布纵向牵拉卡在上下的固位钉上，多余的橡皮障布固定在同侧的固位钉上。面弓固定操作需四手，两侧的操作需同步同方向，忌斜对角牵拉橡皮障布。见图3。

图1

图2

图3

图4

2.6 翻翼及术区暴露：医师左手扶住橡皮障夹，右手手指推橡皮障夹向牙根方向，使橡皮障夹滑入牙齿颈部外形高点下，再把橡皮布从橡皮障夹翼部翻下[7]。第一类的开始操作。第二类的需将基牙近中孔缘的橡皮布牵拉至乳尖牙的近中，利用乳尖牙天然的解剖外形卡住橡皮障布，或使用橡皮楔线固定。见图4。

2.7 去除橡皮障：治疗结束后，将术区内碎屑、液体清理干净，用镊子将楔线从颌方抽离，然后用夹钳夹住橡皮障夹将橡皮障布及面弓一起取出[8]。

3 治疗中的操作要点解析

3.1 操作简化：磨牙孔的位置要靠近橡皮障的中心[9]，上颌偏向上方。打孔的位置容易确定及辨认。两个孔大小应一致，打孔器的圆盘只需调整一次（打孔前需检查清理打孔器圆盘中的橡皮障布残片）。

3.2 节约时间：总结为以下三点。第一点，橡皮障布可以提前按象限打孔备用，减少临床操作时间。助手在着手安装橡皮障夹的准备工作的同时，医师对术区牙龈进行麻醉。第二点，先上面弓，再翻翼。橡皮障布展开固定在橡皮障架上后，翻翼操作简便易行，翻翼的同时调整橡皮障夹，及向近中牵拉孔缘障布卡在乳尖牙近中处暴露术野。在此期间即使有橡皮障夹滑脱，也仅脱落在障布上，不会弹飞视野，减少重复操作时间，避免患儿由此引起的恐慌不适，减少陪同家长由此增加的焦虑担心，增加医患之间的信任度。第三点，便于两个象限多颗乳磨牙的治疗。一个象限治疗结束取下橡皮障夹后，可以将橡皮障夹调转方向安装，使用一步法安装至斜对角象限继续进行治疗（如左下与右上）。

3.3 便于管理：治疗侧位于橡皮障布的中间，治疗对侧口角位于橡皮障架边缘，患儿不会产生窒息感，便于观察口唇及口内情况，及时吸除唾液。

4 治疗中需关注的问题

临床上常见橡皮障夹安放后患儿开始哭闹不配合，导致儿牙医师不敢开展此项技术，笔者根据多年的临床经验总结如下几个要点：①乳磨牙橡皮障夹是龈上夹子，术前需评估基牙条件，萌出不足、形态过小、外形高点不明显或大面积龋坏位于龈下的不适合做基牙。②安放橡皮障夹时避免损伤牙龈。安放橡皮障夹时，撑开的喙平面与基牙的咬合平面平行，顺着牙长轴的方向，过外形高点后即松开夹钳，四点卡抱在基牙的轴线角上。橡皮障夹多次使用后，卡环部位可发生金属疲劳，回缩力下降，无法按规格夹于指定牙位上，使用前需检查橡皮障夹[11]。③固定橡皮障布时上方的障布橡皮障布固定在面弓上时，横向不要用力，抻平固定在两侧中间的固位钉上，同侧纵向适度用力，将橡皮障布展平固定即可，多余的障布牵拉边缘固定在同侧的固位钉上。障布过度牵拉，会导致橡皮障夹弓部向颌方旋转，喙部近中向龈方旋转刺伤龈乳头，橡皮障夹容易脱落。过度紧绷的橡皮障对口周的软组织有压痛，减少了操作空间。

使用橡皮障可以防止异物进入口内，能够为患儿提供保护。有研究发现，在放置橡皮障后，焦虑或者不合作的孩子会更容易配合。由于橡皮障有效地控制了患儿的嘴唇和舌头，口腔医师能够有更大的空间去完成操作[10]。橡皮障有着独特的优点，很好地保护了患者，使得医护人员与患者在治疗过程中更为放松[12-16]。简便的橡皮障隔离技术不仅能够容易熟练掌握，而且更能节省治疗时间，增加患儿的舒适度，希望能为临床应用提供一些参考。