从心论治胃食管反流病

魏肖禹，王 巍，张立德

(辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847)

胃食管反流病(Gastroesophageal Reflux Disease，GERD) 是由于胃或十二指肠内容物(胆汁、胃酸等)反流进入食管而引发的食管与食管外的不适与病变[1，2]。根据流行病学调查显示，胃食管反流病在西方国家发病率较高，约为10%～20%；但近年来，在亚洲的发病率也已上升至10.5%[3]。随着我国经济的发展，人们生活方式的改变以及居民膳食结构的变化，国内GERD 的发病率及复发率也呈现出明显的上升趋向[4]。

GERD临床发病有多种症状，病程多变，古代文献中并无完全对应的中医病名，参考古今医家的学术观点，可将此病归于中医“吞酸”“嘈杂”“呃逆”“噎嗝”“痞满”“胃痛”“胸痹”“咳嗽”“梅核气”等范畴。GERD的临床表现主要有胃中烧灼疼痛、泛酸、咽部不适、呃逆嗳气、胸骨后痛，甚至出现吞咽不利等。在治疗上，西医常采用硫糖铝、思密达保护胃黏膜，联合促胃动力药、奥美拉唑等抑酸剂来治疗此病，虽能取效于一时，但疗程较长，停药后病情易反复[5]，患者经济负担重。中医治疗GERD有较好的疗效，古代医者多认为GERD与肝胆脾肺关系密切，本研究则从心主血脉、五行相生、气机升降、心主神明的角度，阐述GERD的病机与诊治思路，为临床医师治疗GERD提供新的思路。

GERD的病变部位主要为食管与胃，前人多认为本病因饮食不节，损伤后天之本；七情内伤，肝失疏泄；或纳运不济，湿热痰浊内生，阻滞中焦，气机不利而诸证出，其主要病机为胃失和降、胃气上逆。胃腑应以降为顺，现胃不降，出现中焦气滞、气逆，其根本源于肝胆横逆犯胃，中焦气机升降失常；或脾胃气阴阳亏虚，以至胃降无权；以及湿热或痰湿等病理产物阻滞中焦气机，引起胃气上逆。若本病继续发展，气病及血、久病入络，或气郁日久而化热，耗伤阴血，津枯血燥致瘀，出现瘀血，结于胃络，则可见胸部、胃脘部刺痛拒按、痛处不移、舌色紫暗、有瘀点瘀斑、舌下络脉青紫、脉涩等证属血瘀的表现。

心与胃相邻，且二者经脉相连、五行相关、功能相依。《黄帝内经·灵枢·经别第十一》有云：“足阳明之正，上至髀，入于腹里，属胃散之脾，上通于心。”《灵枢·邪客》云：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”心主宰神明的变化，主宰全身脏腑官窍的生理活动，为生命的根本；胃的受纳、腐熟等功能活动亦受心神的制约与调控。以下笔者将从四个方面阐明心与GERD的关系。

1 心主血脉

血液正常运行，需要心气、心阳的推动与脉道的约束，胃食管反流病的病机为胃失和降、中焦壅滞，日久则心失所养，主血脉功能不及，行血无权，轻则血行不畅，重则“脉中之血，凝而留止”。心胃二者相互作用，从而加重血瘀。

临床上，胃食管反流病以虚实夹杂情况多见，心胃气阳不足或外寒直中，寒凝致瘀；心气不足，营血周流不畅，因虚致瘀；阴虚气滞痰阻致瘀；久病入络以及病情发展到一定阶段可出现瘀血，瘀血虽是病理产物，又为本病的致病因素，若病情迁延、久病不愈，日久则累及心，出现胸痹、心悸等证。治疗中应辨明其致瘀之因，重视心胃与瘀血的关系，采取心胃同治可获良效。刘启泉等[6]认为GERD有瘀血表现时，多由心阳不足，心中血脉瘀阻，母病及子，以至中焦失养，无权运化、顺降而致胃气上逆。临床上以补心活血、降逆和胃为治则，方中常加入郁金、甘松、丹参、姜黄等活血入心之品。田耀洲教授[7]根据多年临床经验，自拟香砂泻心汤治疗GERD，若瘀血明显者，酌选降逆活血之丹参、降香、檀香等入心之品加减运用，疗效显著。

2 君火生胃土

心属火，居胸中清阳之地，胃属阳土，居腹部阴柔之处，二者火土相生，心火为胃土之母，胃为阳土，其阳气源于心火下济。张锡纯有云：“君火发于心中，为阳中之火，其热下济，大能温暖脾胃，助其消化之力，此火一衰，消化之力大减。”[8]傅青主在《傅青主女科·胸满少食不孕》中言：“盖胃土非心火不能生，脾土非肾火不能化……胃之母，原在心之包络。”故胃正常的受纳、腐熟需藉心阳的温煦来完成。中焦阳虚，寒凝气滞，胃不得降，胃反上逆而出现GERD。正如《证治汇补·吞酸》曰：“若寒邪犯胃，顷刻成酸，无郁热，因寒所化者，酸之寒也。”中焦虚寒日久，子病及母，累及于心，出现心阳不振、不足等证；而心火不旺则不能下济胃土，中阳愈虚而反酸愈甚，二者相互影响加重本病。

治疗上，应温补中阳同时兼顾心阳，赵献可著《医贯·五行论》云:“若夫土者，随火寄生，即当随火而补……阳明胃土，随少阴心火而生，故补胃土者补心火。”故补心火可治因胃阳不足而引发的与胃食管反流相类的病证，在叶天士的医案中亦有提及。若病久正气不足，恶寒喜热，或至耄耋之年，素体阳气不足，此类脾胃阳虚患者受纳腐熟水谷功能失常，以致食饮入胃，不得运化，可出现晨起吐浊唾涎沫、饥而不欲食、口淡不知味、腹中绵绵作痛、吐酸、自汗、大便不爽、脉濡等症状。叶天士主张阳宜温通，治病多用桂、姜、附子、益智、人参等温阳之品温通心胃阳气。金小晶教授[9]以温通和胃为要，临床上常用吴茱萸、干姜等温中之品温补中阳，驱凝滞之寒邪，中焦温则气下，进而诸证除；同时善用附子温补心阳，余证随证治之，对于中焦阳虚或兼有心阳不振的GERD患者，疗效明显。

3 气机升降

脾升则肾肝之气升，胃降则心肺之气降，肝随脾升，胃曳心降，升降之枢纽在于脾胃。如丹溪在《格致余论》中说道：“脾具有坤静之德，而胃有乾健之运，故能使心肺之阳降，肾肝之阴升。”所以治心阳不降必兼治胃，治胃气不足亦必先强心。胃食管反流病胃气上逆，君火不能随胃气而降，郁于上久则心火上炎，心火上炎也可引起胃逆，进而引发GERD。临床常见GERD心胃气逆，心火上炎证，出现嗳气、心烦不寐、多梦、心悸、小便短赤、口舌生疮等临床表现。由于胃与心同主凉降，胃气降有赖于心气降，胃气阻则心气逆，此为心胃同治的重要生理病理基础，治疗应清心解郁、降逆和胃同施。

刘启泉临床治疗GERD兼有心火上炎证患者，常在方中配伍连翘、黄连、栀子、淡竹叶等清心之品，另配菖蒲、郁金宣心中气郁，开心窍。刘启泉曾治1例GERD患者，方用连翘15 g、蒲公英20 g、石菖蒲20 g、百合20 g、乌药6 g、郁金20 g、香橼20 g、炒枳实20 g、茯苓20 g、淡竹叶9 g、白芍20 g、合欢皮12 g、生地20 g、莲子心9 g、当归12 g、香附20 g、豆蔻6 g、白茅根15 g。用药1周后呃逆缓解，胃脘灼热缓解，排便较前顺畅，睡眠安稳，再在原方基础上随证加减，口服汤剂两月，上述诸证消失，半年以后随访，未再发病。

4 心主神明

心主神明，为五脏六腑之大主；心藏神，为精神之所舍也。无论是人体的生理功能，还是精神情志活动，都以“心神”为统帅来完成。心神以气血为物质基础，心神的强弱决定了对情志刺激的控制和调节，若心失所养或邪气扰心则可出现少寐不寐、喜悲善哭、情志抑郁、心烦健忘等临床表现。临床上常见GERD患者出现焦虑、抑郁、不寐、烦躁易怒等情志异常的表现，而情志的异常又可加重GERD的病情。对于此类病人的治疗可从心入手，以安神为要，神安则五脏六腑安，心安则胃和，治疗应心胃同治兼养心安神。金小晶治疗GERD兼有心神失常等临床表现的患者，在方中加入酸枣仁、合欢皮、百合、天山雪莲等养心安神品，临床疗效良好。王长洪[10]认为胃食管反流病是一种慢性反复性疾病，忧思恼怒、情志失和、夜寐不安是导致GERD反复发作的主要诱因，治疗上辨证出方，配伍安神定志之药，如合欢皮、夜交藤、龙骨、牡蛎等加减运用，疗效显著。

5 结语

GERD已经成为临床上较为常见的消化系统疾病，因其致病因素与病机的复杂性，临床表现多样且缠绵难愈，并发症相对较重，尽管目前医学诊疗手段发展迅速，但未能完全治疗或者控制GERD病情，不从根本上解决病因则易反复发作。中医治疗GERD具有独特的优势，在本研究中，笔者抛砖引玉，尝试性提出“心胃相关”的新论点，此论点从“心”看“胃”，亦可从“胃”看“心”，认为“心”“胃”二者相互影响，GERD的某些症状亦是二者共同作用的结果，调心治胃、调胃治心、心胃同治作为临床治疗GERD的一种新的辨证思路，常可获得较好疗效。