基于数据挖掘分析针灸治疗颞下颌关节紊乱病的选穴规律

丁文芳，张 洁

(1.福建中医药大学，福建 福州 350000； 2.福建中医药大学附属人民医院 康复科，福建 福州 350000)

颞下颌关节紊乱病(Temporomandibular Disorders，TMD)是口腔颌面疾病中的常见病之一，发病率极高，在普通人群的发病率可达6%～12%[1]。该病好发于中青年，女性多于男性，多为单侧发病，可逐渐累及两侧，临床上主要以颞下颌关节区或咀嚼肌疼痛、下颌运动异常和伴有功能障碍、关节弹响或杂音三大症状为主要表现[2]。

中医学中无TMD的病名，但根据颌痛、颊痛、口噤不开的临床表现，可归属于中医学“痹证”范畴。根据痹证的病因病机，中医治疗该病的方法很多，包括中药内服、中药熏洗、中药热敷、针灸疗法以及推拿治疗等。从各类期刊发表的针灸防治本病的临床报道可以看出，针刺作为TMD的康复手段之一，在治疗中起着积极的作用，有很好的疗效[3]。因此，我们收集了相关的文献，运用现代统计学和数据挖掘分析系统剖析针灸治疗TMD的选穴组合特点，以期为临床应用提供参考。

1 材料与方法

1.1 资料来源

目标数据库包括中国期刊全文数据库(CNKI)、万方、维普全文期刊数据库、Pubmed数据库。

1.2 研究方法

采用主题标题检索和基本检索。检索词为“针刺”“艾灸”“针灸”“电针”“埋线”“放血”“acupuncture”“needle”，分别与“颞下颌关节紊乱”“颞颌关节炎”“temporomandibular disorders”相匹配。检索的时间范围为1998年1月-2018年3月。

1.3 纳入标准

①TMD的治疗方法以针灸为主(包括针刺、电针、艾灸、温针、放血、拔罐、埋线和穴位注射等)或结合其他疗法；②诊疗标准均符合国际或国内通用标准；③经络和穴位选择符合国家中医药管理局制定的标准；④同一作者，或者相似的领域，只选择一篇文章；⑤在同一篇文章中，相同的经络或者穴位只选择一次。

1.4 排除标准

①文献综述，系统回顾，硕士或博士学位论文，动物实验，每组样本量低于30的临床研究；②干预组不以针灸为主要干预手法，只使用如中药处方、放血、梅花针等其他方法；③干预组为针灸结合其他疗法，对照组为针灸疗法；④采用的穴位不在教科书中；⑤无效的结果或没有统计学意义的文献。

1.5 数据分析

采用Microsoft Excel 2016，根据出版时间、出版数量、经络或穴位的选择以及经络和穴位的使用频率，对符合条件的文献进行分类、分析；使用SPSS 24进行聚类分析；使用IBM SPSS Modeler 18进行关联规则分析。

2 结果

在3个数据库中检索到124篇文献。按照排除标准，排除55篇文献(包括2篇文献综述，1篇Meta分析，5篇会议论文或学术论文，样本量低于30的文献7篇，干预组不以针灸为主要方法3篇，对照组为针灸疗法5篇，采用穴位不在教科书中的2篇，重复文献14篇，没有统计意义的文献2篇)。根据纳入标准，共收集了69篇文章。

2.1 描述性分析结果

2.1.1 穴位频次分析 对针刺治疗TMD的69个组方进行统计，涉及的穴位有30个，对出现频次≥3的穴位进行统计，其中出现频次较高的10个穴位分别为下关、合谷、颊车、听宫、阿是穴、翳风、足三里、上关、听会、风池。其中合谷穴选穴取患侧合谷较多，对侧合谷次之，取双侧合谷最少。头面部取穴为主，总频次188次，涉及穴位16个；四肢取穴少，总频次99次，涉及穴位13个。具体见表1。

表1 穴位频次排序

注：合谷频数=健侧合谷频数+患侧合谷频数+双侧合谷频数。

2.1.2 经络频次分析 在69组方案中，共涉及9条经络，其中使用频次最高的前5条是足阳明胃经、手阳明大肠经、手少阳三焦经、足少阳胆经、手太阳小肠经。具体见表2。

表2 针刺治疗TMD主要经络使用频次 (n)

2.2 关联规则分析

采用IBM SPSS Modeler 18对穴位进行关联规则分析。设置最低支持度为5%，最小置信度为50%，最大前项为10，对穴位分别进行二阶、三阶、四阶关联规则分析。根据Apriori算法，一共产生705条规则。关联规则网络见图1。

图1 关联规则网络

2.2.1 二阶关联规则 二阶关联规则一共有75个，其中，支持度最高的是患侧合谷→下关，其支持度为91.304%，置信度为57.143%。支持度前10的结果见表3。

表3 支持度前10的二阶关联规则

2.2.2 三阶关联规则 三阶关联规则一共有229个，其中，支持度最高的是颊车→合谷+下关，其支持度为73.913%，置信度为70.588%。支持度前10的结果见表4。

表4 支持度前10的三阶关联规则

2.2.3 四阶关联规则 四阶关联规则一共有260个，其中，支持度最高的是听宫→颊车+合谷+下关，其支持度为52.174%，置信度为55.556%。支持度前10(含并列第10)的结果见表5。

表5 支持度前15的四阶关联规则

2.3 聚类分析

使用SPSS24对所有穴位进行聚类分析，可以得到聚类冰柱图(图2)和树状图(图3)。冰状图按群集数15来分，可以得出以下7个有效聚类群：足三里-三阴交、听宫-颊车-下关、听会-太阳-双侧合谷-率谷、外关-曲池-内庭、人迎-翳风-地仓、风池-三间、太冲-阳陵泉。根据树状图寻找规律，可以得出4类，分别为曲池-内庭-外关-足三里-三阴交、人迎-地仓-合谷-阿是穴-颧髎-风池-三间-颊车-下关-听宫、阳陵泉-中渚-太冲、太阳-率谷-听会-上关-耳门。

图2 针灸治疗TMD穴位聚类冰状图

图3 针灸治疗TMD穴位聚类树状图

3 讨论

本研究结果显示，针刺治疗TMD使用最多的穴位为下关、合谷、颊车、听宫、阿是穴、翳风、足三里、上关、听会、风池，使用频次最高的为下关穴。下关穴出自《灵枢·本输》，属于足阳明胃经的面部穴位，也是足阳明胃经和足少阳胆经的交会穴，同时该穴位于颧弓下缘，下颌骨髁状突的前方，因此“关”即有机关之意，针刺该穴具有良好的消肿止痛、益气聪耳、通关利窍之功效[4]。下关穴涉及的肌肉由浅至深有咬肌及翼外肌上头，咬肌有上提下颌骨的功能，翼外肌上头双侧收缩可上提下颌骨、单侧收缩可向对侧移动下颌骨，在此穴行针治疗，可以缓解咬肌及翼外肌的肌肉痉挛，促进局部血液循环，改善颞颌关节的关节活动度[5]。颊车是足阳明胃经颊部要穴，是颞下颌关节运动之枢纽，可治牙关开合不利、疼痛[6]，《针灸甲乙经》中云：“颊肿，口急，颊车痛不嚼，颊车主之。”颊车位于下颌角前上方一横指，其下正对咬肌。TMD病人通常有双侧咬肌力量不协调，咬肌力量不足或咬肌过度紧张的问题，因此根据不同的情况对颊车进行不同的针法有很好的治疗作用。听宫、听会、上关、颧髎及太阳穴都位于耳前、颞颌关节及其相关肌肉周围，可直达病所，疏通气血。

针刺治疗TMD重视以痛为腧。在69个组方中，阿是穴的使用频率达31%。颞下颌关节区疼痛是TMD的三大主症之一，不通则痛，经筋痛点是经筋损伤后继之发生的经脉不畅，因此解除此横络卡压是解决经脉不通，治疗经筋痛证的前提和关键[7]。研究发现在治疗软组织损伤所致疼痛时，可以在采取原有的传统疗法时，加入针对痛点的干预，在镇痛方面的疗效会优于传统疗法[8]。

针刺治疗TMD经脉的选择以手足阳明经、少阳经为主。阳明为目下纲，少阳为目外维。从经脉循行来看，阳明及少阳经气的盛衰通畅与否直接影响TMD疗效及预后。手阳明经“其支者，从缺盆上颈，贯颊，入下齿中，还出挟口”；足阳明胃经之脉“起于鼻，交頞中……环出挟口，环唇”。阳明经循行经过面部之大部分，若外邪侵袭，阳明经络不利，经筋失养，就可发为此疾；足少阳胆经的循行“起于目锐眦，上抵头角下耳后”“其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后；其支者，别锐眦，下大迎……下加颊车”。手少阳三焦之脉“上项系耳后，直上出耳上角，以屈下颊”及“其支者，从耳后入耳中，出走耳前，过客主人前，交颊，至目锐眦”。可知少阳经行于耳周、颞下颌关节髁突周围，与许多TMD患者关节周围、耳后疼痛，伴关节活动不利息息相关。“少阳外主腠理，内主三焦”，若少阳枢机不利，三焦气血津液运行不畅，在外之腠理不可抵御外斜，风寒热之外邪自然可乘虚而侵袭面部经络而发为痹[9]。

根据部位频次分析及关联规则分析可以发现，针刺治疗TMD主要以头面部穴位(188次)和四肢穴位(99次)为主，综合二阶、三阶、四阶关联规则分析，颊车、听宫、下关+合谷组合使用频次最高，体现了局部取穴和远道取穴并重的思想。远道取穴以合谷穴使用频率最高。“面口合谷收”，合谷穴是手阳明大肠经的原穴，其气血特征为推动天部层次的气血运动，向上输送调节水气[10]，发挥祛风散寒、疏通气血、上病下治的作用。

根据聚类树状图，可以将取穴分为4类，其中人迎-地仓-合谷-阿是穴-颧髎-风池-三间-颊车-下关-听宫中、太阳-率谷-听会-上关-耳门可归为一类，体现近治思想；曲池-内庭-外关-足三里-三阴交，阳陵泉-中渚-太冲为一类，体现远治思想。根据聚类冰状图及相关研究报道，可以得出以下辨证配穴规律：足三里、三阴交健脾和胃、调补肝肾、提升正气，适用于免疫力低下者；外关、曲池、内庭解表止痉，适用于因外感导致的耳鸣、牙痛齿痛者；风池、三间祛风解表、清头目，适用于外感风寒或风热导致的头痛头晕，关节周围疼痛者；太冲、阳陵泉调节肝经气血，滋养诸筋，适用于情志抑郁或性情急躁造成的气血不通，经脉阻滞疼痛者；人迎、翳风、地仓舒筋活络，适用于耳后痛者。

4 结语

过去20年国内外治疗TMD的针灸有69组，涉及30个穴位，其中选穴频次最高的为下关穴；针灸治疗TMD以关节周围局部选穴为主，配合远端同名经选穴；重视阿是穴的治疗作用；择经取穴具有辨病、辨证相结合的特点和规律。本研究对针刺治疗TMD的现代文献进行了选穴规律的数据挖掘研究，得到了既往医案整理未归纳总结的信息，便于临床推广和规范化。