基于文献分析的中医药治疗腹腔内高压证的可视化研究

谷 欣，刘 敏，桑云华，龙宏杰

(广州医科大学附属惠州医院，广东 惠州516000)

当前腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)的临床诊断，主要依据临床表现。最有价值的辅助检查是腹内压(intra-abdominal pressure，IAP)的测定，其中膀胱内压测定被多数人接受，对临床表现不明显的早期ACS可依据腹腔内高压证(intra-abdominal hypertension，IAH)确诊[1]。临床表现较重的ACS，无条件测定或不经测定膀胱内压亦可确诊ACS，尤其在软硬件条件较差的医院，不应因无膀胱内压数据而否定临床诊断，避免耽误病情[2,3]。本研究主要通过总结分析近15年来中医药对腹腔内高压证的临床治疗文献，总结治疗规律，为中医药治疗腹腔内高压证提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献来源

以“中医”“中药”或“中医药”以及“腹腔内高压证”或“高压证”作为检索词，从中国期刊全文数据库、维普期刊全文数据库、万方数据资源系统中检索文献，检索年限：2003年1月-2018年1月。

1.2 纳入标准

①原文献为临床研究；②发表在“中国科技论文统计源期刊”或该级别以上期刊的文献；③文献中研究对象必须是明确诊断为腹腔内高压证，并排除重要脏器器质性病变、感染性疾病、代谢性疾病等患者；④研究有明确的诊断标准及疗效评价标准；⑤治疗组以中医药为主要治疗手段。

1.3 排除标准

①叙述性研究文献、病例复习和回顾性研究；②无对照的病例观察；③无对照的临床病例分析；④评论、评述、综述及专家经验谈、医家自述等。重复发表的文献，保留发表年限最近的1篇，其余排除。

1.4 统计学处理

采用Note Express文献管理软件进行全文阅读，做笔记、分析，将符合检索词标准的文献(含有“中医”或“中药”以及“中医药”和“腹腔内高压证”或“高压证”的文献)导入Note Express文献管理软件。剔除不相关文献，分别对文献中治疗腹腔内高压证情况进行统计和分析。

2 结果

2.1 不同中医药治疗腹腔内高压证的文献分析

通过文献总结和分析，通腑饮治疗腹腔内高压证使用频次较高，其次是清胰汤、赤芍煎剂、桃核承气汤、大承气汤和清胰陷胸汤等。见表1、图1。

表1 不同中医药治疗腹腔内高压证的文献分析

图1 不同中医药治疗腹腔内高压证的文献占比

由以上分析可知，运用各种承气汤的文献占51.82%，超过文献的一半；其次是针刺治疗，占24.63%；排在第三位的是吴茱萸外热敷神阙穴，占12.75%；芒硝腹部外敷占4.28%；其他6.52%。可以看出文献资料中采用承气汤和针刺治疗等中医药治疗方法的文献占大多数。

2.2 不同中医药治疗腹腔内高压证的观察指标

通过文献分析，观察指标主要有腹内压、CRP、PCT、APACHEⅡ等变化，血清淀粉酶、P-淀粉同工酶、血清CRP、腹内压(IAP)的变化，血气分析结果以及腹内压、机械通气时间、APACHE评分等。见表2、图2。

表2 不同中医药治疗腹腔内高压证的观察指标

图2 不同中医药治疗腹腔内高压证的观察指标

由以上分析可以看出，不同中医药治疗腹腔内高压证的观察指标依次是腹内压、APACHEⅡ评分、CRP和PCT等。

3 讨论

正常情况下，人体腹腔内压力与大气压力相等或略高于大气压．任何引起腹腔内容物体积增加的情况都会增加腹内压[4]。腹内压增高常发生于创伤后或腹部手术后，如腹腔感染、术后腹腔内出血、急性胰腺炎等[5]。腹内压升高达到一定程度后对人体器官功能产生不良影响，此时称之为腹腔高压证(IAH)。IAH持续一段时间可导致MODS，称之为腹腔室隔综合征(ACS)，在临床上表现为严重腹胀、通气障碍、难治性高碳酸血症、肾功能障碍等。中医治疗IAH历史悠久，IAH属中医“痞满”“腹痛”范畴，此病的发生发展与六腑相关，六腑属阳，主要功能为“传化”，水谷从口而入，则胃实肠虚，下至于肠，则肠实胃虚，即为实而不满，泻而不藏；人体腹腔以通为用、以降为顺，气机上逆则为病，故而影响六腑通降者皆是其病因[6,7]。《素问·阴阳应象大论》有言：“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内。”[8,9]提出对于脘腹胀满患者，应因势利导、泄下攻积、通调六腑，使六腑功能恢复正常，气血得以上行下达，脾胃运化水谷条畅，血气行于脉中，津液得以有效循行，使正气存于内，内邪不生。泻下药以大承气汤为代表方剂，主治阳明腑实证，可通降阳明、峻下热结[10]。通腑饮是大承气汤的化裁方剂，其中大黄为君药，以泄下为主，逐瘀解毒，清热散结；芒硝软坚攻积，助君通畅六腑，清除瘀滞；枳实可治积滞内停、痞满胀痛；厚朴通降气机，两药助君加强攻下疗效。现代药理学证实，通腑饮可帮助患者理气行血，具有良好的辅助作用[11]。方中木香理气行气，莱菔子消食降气、化痰止咳，赤芍清热凉血，桃仁活血祛瘀，丹皮清退虚热，栀子清热解毒，诸药合用，药性偏寒，可治阳明腑实之热，有通里泄下、逐瘀解毒、理气行气之效，帮助六腑气机通畅，水谷通降自如[12]。

SAP患者在度过急性炎症反应期后的死亡原因多与后期继发性胰腺感染和坏死有关，根据文献报道有80%的死亡同严重的感染有关。CALDWELL、RICOTTA[9]证实，IAH可使肠系膜上动脉、肠道黏膜、肝脏动脉、肝脏的微循环和门静脉的血流量均减少。中医学者[10]研究发现，当发生ACS时IAP越高肠道的缺血越严重。根据文献报道，在IAP为20 mmHg时肠系膜和小肠黏膜出现缺血的表现，而在IAP为10 mmHg时肝动脉和门静脉的血流量就会发生减少。严重IAH可造成肠道缺血和不同范围梗死，并且肠缺血本身可使肠道内的细菌发生移位，可导致氧自由基等物质的增加和释放加重SAP病情。因此，有许多学者提出，针对SAP感染的综合性预防和治疗是提高SAP治疗水平的关键。

临床上使用氧合指数反映病人身体的氧合状况，正常值为400～500 mmHg，如果动脉氧气分压(arterial oxygen tension，PaO2)明显下降，提高吸入氧浓度无助于进一步提高动脉氧气分压；氧合指数小于300 mmHg，表示肺呼吸功能障碍，出现肺动脉高压及低血氧，同时会出现肺部死腔增加、每分钟换气量增加、呼吸功增加，腹腔内高压证后期的纤维增生，造成腹腔内高压证的临床特征为低血氧、低肺顺应性及肺动脉高压。动物实验发现，不论立姿或仰卧，背侧肺血流的灌流比腹侧肺血流高，其血流分布随姿势而改变，影响因素为重力及肺部解剖上的背、腹二侧血管的不对称，因此当腹腔内高压证的病人在俯卧时，肺部将有较多的血液量流往通气较佳的腹侧肺泡，有助于提升血氧量。采取肺保护策略及俯卧12 h后，再采用高频呼吸器仰卧12 h；比采用肺保护策略及俯卧12 h后，改用仰卧方式12 h有较高氧合，表明俯卧可改善氧合指数。另外，当俯卧组采用仰卧再使用高频呼吸器后仍可持续改善；在仰卧组无论使用肺保护策略或高频呼吸器，皆无法改善氧合指数。本研究通过文献总结分析发现，通腑饮治疗腹腔内高压证使用频次较高，其次还有清胰汤、赤芍煎剂、桃核承气汤、大承气汤和清胰陷胸汤等。因此，在临床上中医药治疗腹腔内高压证的主要辨证依据为“气滞湿阻、邪气瘀滞不散而致病”，治疗应以泄下攻积、理气逐瘀为治则。