带线锚钉修复三角韧带在踝关节骨折治疗中的重要性分析

师红立 刘 兵 陈金刚 王宏林 天津市滨海新区大港医院骨科 300270

踝关节损伤是创伤骨科常见病，多伴有外踝及周围韧带损伤。其中合并内侧三角韧带损伤占10%～15%[1]。临床上常采用切开复位钢板螺钉固定外踝及后踝骨折，恢复下胫腓联合解剖关系。但对于是否修复三角韧带，仍存在争议。本科室采用带线锚钉联合钢板螺钉治疗合并内侧三角韧带断裂的踝关节骨折，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本科室2012年6月—2016年8月收治合并内侧三角韧带损伤的踝关节骨折患者25例，男17例，女8例，年龄25～67岁，平均年龄46.6岁。扭伤14例，高处坠落5例，车祸4例，摔伤2例。按照Lauge-Hansen 分类：旋后外旋型Ⅳ度13例；旋前外旋型Ⅲ度2例，Ⅳ度8例；旋前外展型Ⅲ度 2例。所有患者均为新鲜损伤。伤后至手术时间：2h～10d。

1.2 手术方法 采用连续硬膜外麻醉，患肢使用气囊止血带。首先探查内侧三角韧带，以内踝尖下约1cm为中心，切约6cm弧形切口，依次切开皮肤及皮下组织、屈肌支持带，切开胫后肌腱鞘并向后牵开肌腱，暴露三角韧带的浅层和深层，注意保护大隐静脉和隐神经。根据三角韧带深层损伤的不同位置置入锚钉，对于起止点断裂者，于内踝丘间沟、后丘韧带起点处或距骨韧带撕脱处置入1枚5.0mm带线锚钉。中间断裂者，在内踝和距骨内侧分别置入1枚锚钉。然后应用锚钉线对韧带进行编织缝合，锚钉两股缝线暂不打结。之后对外踝及后踝骨折采用外侧或后外侧切口进行解剖复位钢板螺钉固定，恢复下胫腓联合的解剖关系。术中根据Cotton试验决定是否固定下胫腓螺钉。骨折固定后，将已缝合完毕的锚钉线尾端在踝关节轻度内翻位收紧打结。术中使用C型臂透视踝穴宽度及距骨位置是否正常。最后使用肌腱线修复断裂的三角韧带浅层。冲洗创面，逐层缝合伤口，必要时留置引流管。

1.3 术后处理 术后抬高患肢，使用抗生素24h，伤口清洁换药，鼓励患者早期足趾屈伸活动。采用石膏托固定踝关节轻度内翻位4周，拆除石膏后主动踝关节屈伸功能锻炼。术后6周，指导患者部分负重活动。术后12周，取出下胫腓螺钉，根据X线检查结果提示骨折愈合后可以完全负重活动。

2 结果

患者术后伤口均顺利愈合，无严重并发症。1例外踝早期伤口红肿，少量清亮渗出液，未发生感染，经加压包扎换药后甲级愈合。随访24～52个月，平均随访37.5个月，骨折均愈合，踝关节间隙良好，无关节不稳定，无严重疼痛，按照美国足踝外科协会(AOFAS)评分标准，优18例，良4例，可3例，优良率88%。

3 讨论

3.1 三角韧带解剖及力学特点 三角韧带呈扇形分布，分浅、深两层。浅层连接胫距和距下关节，起于内踝前丘，由胫舟韧带、胫弹簧韧带、胫跟韧带、胫距前韧带浅层及胫距后韧带浅层组成。深层仅跨越胫距关节，包括胫距前韧带深层和胫距后韧带深层。其中胫距前韧带深层起于丘间沟，嵌入距骨内侧。胫距后韧带深层起于后丘关节内面，止于距骨内侧关节面下方，是三角韧带复合体中最强韧、致密的韧带。另有学者通过MRI检查研究表明，胫弹簧韧带及胫距后韧带深层是恒定存在的，而胫舟韧带、胫跟韧带、胫距前韧带深层的解剖因人而异[2]。

三角韧带属于复合韧带，是维持踝关节稳定的重要结构，但是浅深两侧韧带的生物力学作用尚无统一认识。目前公认的观点是三角韧带深层对踝关节的稳定作用远大于浅层。浅层主要作用是避免距骨过度外展倾斜，而深层主要通过限制距骨过度旋转起维持关节稳定的作用。单纯三角韧带浅层断裂，距骨无移位或轻度移位，踝关节仍稳定；而浅深两层完全断裂时，距骨倾斜度增加到14°，踝关节严重不稳。

3.2 三角韧带损伤的诊断 临床上外侧韧带损伤较内侧三角韧带损伤多见，以往认为外侧结构是维持踝关节稳定的关键因素，因此内侧三角韧带损伤时容易忽视。急性三角韧带损伤后表现为内踝部呈扇形肿痛、瘀斑。内踝尖下方可触及空虚感，踝关节内侧不稳定。当怀疑三角韧带损伤时，可通过“足自由悬挂试验”以及“前抽屉试验”结果与健侧相比较来辅助诊断。但实际临床上，因患者疼痛，关节位置，主观因素等导致试验结果假阳性。

临床影像学检查主要有X线片、CT、MRI以及超声等方法。虽然普通X线片不能直观看到三角韧带损伤，但重力应力位拍摄X线片对于判定内侧韧带是否损伤仍具有重要作用，内侧间隙宽度>2mm为阳性，合并三角韧带损伤时，间隙宽度>4mm。但因为拍摄X线片时踝关节位置不同，以及部分踝关节骨折后能够部分复位，因此不能单纯依靠间隙大小决定三角韧带是否损伤。同时Motley等[3]也通过关节镜证明， 虽然应力位内侧间隙>4mm，仍有10%的患者三角韧带是完整的，还有10%是部分损伤。 CT检查与X线片作用相似，但可细致观察到骨折情况，根据距骨移位以及间隙的改变，间接诊断三角韧带损伤。MRI是临床上常用的诊断三角韧带损伤方法，能够清楚观察到韧带的连续性，是否水肿，是否存在关节积液等情况。但也会受到关节位置的影响，且费用较高。超声检查作为一项无创操作，简单、经济，也能得到较准确的结果，临床上逐渐应用起来。

3.3 三角韧带损伤的治疗 临床上对移位的踝关节骨折一般主张切开复位钢板螺钉固定，恢复关节的解剖结构。但对于合并三角韧带损伤是否修复，如何修复尚未有统一结论。有学者认为内侧三角韧带不需要修复，根据环形理论，只要坚强固定外踝骨折，恢复下胫腓结构关系及踝穴间隙，内侧三角韧带可通过瘢痕粘连自行修复[4]。另有学者认为内侧三角韧带在踝关节稳定过程中起重要作用，单纯固定外踝及下胫腓联合不足以达到稳定效果。且下胫腓不良复位率达到30%～50%，从而造成下胫腓螺钉位置不良，导致韧带张力异常、失衡，对后期踝关节稳定造成影响。另外下胫腓螺钉属于刚性固定，没有微动，螺钉容易断裂，需要二次取出，增加了患者的痛苦及经济负担,因此主张修复三角韧带。

以往三角韧带损伤的修复方法包括：缝线固定，止点深埋法，经骨道法。但手术创伤大，操作繁琐，固定强度弱，患者满意度差而应用受到限制。目前临床上使用带线锚钉修复断裂的三角韧带，获得了良好的效果。带线锚钉可将韧带断端直接固定在内踝或距骨上，手术操作简便，创伤小，锚钉完全埋入骨组织内，固定更牢固可靠。锚钉缝线强度大，与骨质连结紧密，方便术后早期功能锻炼。但对于骨质严重疏松患者，应尽量避免使用锚钉修复，以防术后松动移位。

对于三角韧带损伤的踝关节骨折患者，手术应先进行内侧切口探查三角韧带，清理嵌入关节间隙卷曲的组织，确定三角韧带浅层、深层损伤情况及断裂的位置。因为三角韧带力学稳定主要依靠深层，因此术中需要切开胫后肌腱鞘并牵开胫后肌腱才能真正探查到三角韧带深层。根据探查的实际情况，在相应位置拧入锚钉。需要注意的是锚钉置入位置和角度一定要准确，防止术后韧带力学方向改变。锚钉尾线主要以编织缝合深层为主，浅层一般应用肌腱线直接缝合修复即可。锚钉线编制缝合后预留两端，等外踝和后踝骨折内固定完成后，将踝关节轻度内翻位收紧锚钉线并打结。

带线锚钉修复固定三角韧带损伤，联合踝关节骨折解剖复位内固定，可以恢复踝关节和踝穴的解剖结构，固定牢固，能有效维持踝关节稳定性，促进韧带愈合，方便术后早期功能锻炼， 避免了关节僵硬、创伤性关节炎等并发症，远期踝关节功能效果满意。但需要指出的是，锚钉修复三角韧带损伤是“以点代面”固定，在一定程度上改变了三角韧带的生物力学，其具体影响还有待进一步研究。