腹腔镜技术在普通外科非创伤性急腹症诊治中的应用

刘 超 姚文平 刘 莉

中铁四局集团中心医院普外科，安徽省合肥市 230023

普外科非创伤性急腹症是临床的常见疾病,其发病较急，并且病情变化快，伴随着微创技术及理念的发展，如何在急腹症诊疗实现以最小的创伤获得最大的治疗效果的问题也逐渐受到重视。过去普通外科非创伤性急腹症的手术治疗方式主要为剖腹探查，存在着理想小切口与期望充分暴露之间的矛盾，并且对于术前诊断未能明确的病变，常常在手术切口位置的选择上面临困难。腹腔镜技术应用于普通外科非创伤性急腹症诊疗实现了创伤小，同时又能达到手术视野更加清晰及开阔的目的，即使镜下不能完成手术，也可为开腹手术提供方向性指导。目前腹腔镜应用于普通外科非创伤性急腹症诊治的范围逐渐扩大。但是由于急腹症病因多，病情轻重不一，难以建立腹腔镜应用于非创伤性急腹症的标准化路径。随着腹腔镜应用于普通外科急腹症诊治的各项研究工作逐渐深入，各种新的检查及治疗技术逐渐被开发和推广，新的理念逐步在临床工作中被应用，为临床中如何合理利用腹腔镜技术，扩大适用范围、提高治愈率、减少并发症发生率提供了更多的依据和手段。

1 腹腔镜应用于普通外科非创伤性急腹症诊治的优势、局限性、适应证及禁忌证

1.1 优势 (1)手术中获得较好的暴露，探查范围较广。腹腔镜最大的优势就是视野开阔，腔镜下视野放大，相比开放手术，可以完全探查整个腹盆腔，对于发现如消化道溃疡穿孔部位、异位阑尾炎的诊断十分有利[1]。(2)有效地了解病灶分布情况及进展程度，有的放矢。腹腔镜探查明确诊断后可制订相应的手术治疗方案，即使可能因各种原因需要中转开腹手术，由于腹腔镜已经为开腹手术指明了方向，可减少手术时间及创伤。(3)减少了潜在感染源，降低感染率。腹腔镜手术中，手术部位在空气中暴露时间较短，气腹也可使感染性的体液难以接触到切口，并且对切口挤压轻，污染小。(4)腹腔镜手术后疼痛较轻，下床活动较早，相应术后并发症发生率降低，尤其对于手术耐受力较差的儿童、老人、糖尿病患者可获得更大的受益。

1.2 局限性 (1)腹腔镜手术经固定通道操作长器械，活动方向控制受到一定受限，并由传统手术的三维立体实物变为显示器显示的二维图像，失去视觉深度感，缝合等操作等困难度较开放手术大，对术者技术要求也较开放手术高；(2)失去重要的触感反馈，可能遗留小而隐蔽的病变，如肠道异物、未侵及浆膜层的肿瘤等；(3)局部放大效应在清晰观察的同时失去对视野外器械的精准掌握等；(4)由于急腹症患者特殊情况的限制，如胃肠胀气，可影响到腹腔内的可视空间，粘连、胀气阻隔等因素，可影响腹腔镜的暴露、观察和操作，对于位置较深的器官，如胰腺、十二指肠等存在观察上盲区[2]；(5)腹腔镜手术中一些腹腔间隙暴露困难也可能导致术中冲洗、引流不彻底，术后可能出现腹腔感染和腹腔脓肿等并发症。

1.3 适应证和禁忌证 具有急诊剖腹探查指征、生命体征相对平稳、能耐受麻醉的患者属于腹腔镜技术用于普通外科非创伤性急腹症的适应证[3]。同时应注意，除常规腹腔镜手术及麻醉禁忌证外，腹腔镜经验不足也应被列为腹腔镜应用于急腹症诊疗的禁忌证。手术医师的腹腔镜技术水平、设备条件是限制腹腔镜应用范围的重要条件，外科医师丰富的腹腔镜手术经验是开展急腹症腹腔镜诊治的前提。

2 腹腔镜技术在普通外科常见非创伤性急腹症诊疗中的应用

2.1 急性胆囊炎 急性胆囊炎是普通外科常见的急腹症，既往认为是腹腔镜胆囊切除术的手术禁忌，随着腹腔镜技术的成熟，腹腔镜治疗急性胆囊炎已经在临床工作中广泛应用。目前对急性结石性胆囊炎行腹腔镜手术的临床资料研究较多，认为在急性结石性胆囊炎发作72h内行腹腔镜手术具有出血少、中转开腹率低、住院时间短等优势[4]。故建议明确诊断后，综合评估病情无手术禁忌，应首选发病72h内行经腹腔镜胆囊切除术。需注意的是，虽然目前对急性胆囊炎患者早期行腹腔镜胆囊切除术观点已经被广泛接受，但对于高围手术期风险的患者，有较高的死亡率,对于有重要合并症的急性胆囊炎患者，经皮胆囊造口术是一种常用的治疗手段[5]。

2.2 急性复杂性阑尾炎 近年来，腹腔镜阑尾切除术开始应用于复杂性阑尾炎(阑尾穿孔、坏疽、周围脓肿等)的治疗。研究显示，腹腔镜治疗复杂性阑尾炎与非复杂性阑尾炎疗效及安全性无差异[6]。因此，腹腔镜治疗复杂性阑尾炎是可行的，相对开腹手术具有一定的优势。同时应注意：(1)如术中出现腹腔镜下阑尾根部处理不满意、粘连严重解剖不清等情况，应适时的中转开腹手术，要明确中转手术不是手术失败的理念，首先应确保患者的安全。(2)术中应注意全面地腹腔探查，如术中发现回盲部肿瘤、肠憩室炎穿孔等情况，应根据自身技术能力、设备条件等选择继续腹腔镜手术或中转开腹手术。(3)关于复杂性阑尾炎术中冲洗的问题。国外有研究显示，接受腹腔镜阑尾切除术治疗复杂性阑尾炎的患者术后腹腔脓肿发生率显著高于接受开腹手术的患者，并认为原因可能与冲洗腹腔时，行腹腔镜阑尾切除术患者的头低仰卧位有关[7]。

2.3 上消化道溃疡穿孔 消化道穿孔以胃十二指肠溃疡穿孔最为常见，目前多采用腹腔镜下加网膜填贴缝合方法，相对开腹手术优势明显。对于怀疑肿瘤穿孔、后壁或十二指肠降部穿孔、穿孔直径>1.5cm 以上、穿孔周围炎症水肿较重修补困难等情况可考虑中转开腹手术[8]。由于消化道穿孔患者腹腔内多存在大量消化液、食物残渣等，应注意术中改变体位，彻底冲洗，并充分引流，防止腹腔感染和脓肿形成，促进胃肠功能尽快恢复。

2.4 急性肠梗阻 由于肠梗阻原因多、患者病情差异大，腹腔镜医师水平不同，腹腔镜治疗肠梗阻的适应证尚有争议。目前临床将腹腔镜技术应用本类疾病较多的病种是急性粘连性肠梗阻，既能全面探查，又避免了较大的探查切口，因此腹腔镜治疗具有一定的优势。相关临床研究也发现，腹腔镜治疗急性粘连性肠梗阻患者的胃肠功能恢复时间、住院时间、术后并发症发生率均显著小于开腹组[9]。而对于既往有多次腹腔手术史的患者、粘连广泛严重、肠腔胀气严重、疑有肠穿孔破裂坏死者等应列为禁忌证。

2.5 嵌顿疝 既往嵌顿疝以开放手术为主，有时为了对肠管活力进行准确判断，需要延长切口探查，并且如果存在腹腔内粘连、逆行性嵌顿疝等情况，容易遗漏病变。腹腔镜手术能够直观了解嵌顿疝的情况，并可发现隐匿性疝、逆行性嵌顿疝。由于腹腔镜经腹腹膜前补片植入术(TAPP)具有可同时观察腹腔内其他脏器、空间大、利于嵌顿疝回纳等优点，临床用于嵌顿疝治疗较腹腔镜全腹膜外补片植入术(TEP)多。也有对不易回纳的嵌顿疝采用腹腔镜与开放式杂交技术进行治疗的报道，降低回纳的难度，也不易损伤肠管[10]。由于考虑到术中污染及术后感染问题，目前对于嵌顿绞窄疝是否一期放置补片存在争议，一般建议手术区域污染严重时应行二期手术补片修补治疗。有学者应用腹腔镜手术切除发生绞窄疝而坏死的肠管，并在完全腹膜外行腹股沟疝无张力修补手术，这样既避免了肠管切除时对补片修补材料的污染，又充分利用了无张力疝修补手术的优点，是一种新的尝试[11]。

3 腹腔镜应用于普通外科非创伤性急腹症诊治的发展趋势

微创手术的变革开创了外科崭新的时代，手术机器人系统增加操作的灵活精准性及提供更好术野图像，经自然腔道内镜外科手术(NOTES)有望使创伤进一步降低，伴随内镜外科、介入治疗技术的进步，数字医学的发展，以及损伤控制、加速康复外科(ERAS)等理念的临床应用，相信未来微创时代下的普通外科急腹症诊疗策略将再次出现深刻变化。

3.1 新设备、新技术的发展 由于急腹症的疾病特点，要求临床医师能在尽量短的时间内尽可能做出术前诊断及评估，提高腹腔镜治疗的成功率，因此除了不断总结经验，重视病史、查体、多科协助外，辅助检查的进步也提供了更好的帮助。例如多层螺旋CT、MRI在临床广泛应用于急腹症的诊断，由此后期数字处理生成三维可视化图像、仿真手术等技术也有利于腹腔镜手术精准施行，将在腹腔镜用于普通外科急腹症的诊治中发挥更大作用。目前在普通外科，一些新技术设备也一定程度上解决腹腔镜前述的局限性因素。3D腹腔镜还原了真实的三维解剖结构，有纵深感，如在复杂性胆囊切除中，可很好避免副损伤，减少手术创伤[12]。手术机器人系统手术视野好，术区精细操作，创伤小[13]。以腹腔镜平台发展起来的腹腔镜超声诊断设备，也已在肝胆外科微创手术中逐步应用。相信随着这些新设备、新技术在急腹症诊治中的临床应用及研究资料越来越多，未来急腹症的诊治将创伤更小、安全性更高、康复更快。

3.2 新理念的进步

3.2.1 快速康复外科理念。 快速康复外科是通过优化围手术期处理的诸多措施，以减轻手术创伤应激反应，从而减少术后并发症、缩短住院时间，达到患者的快速康复。对于急腹症患者，通过快速康复外科一系列措施，联合腹腔镜技术的应用能加速患者康复、缩短住院时间、降低患者住院费用，而术后并发症不会增加[14]。可以相信未来快速康复外科与微创技术的联合应用推广是临床外科必然选择。

3.2.2 损伤控制理念的应用。损伤控制理念已经广泛应用于严重创伤性患者的外科治疗，目前也逐渐应用于非创伤性急腹症诊疗中。急腹症常存在腹腔感染、全身脓毒血症等情况，损伤控制外科理论的核心理念是通过快速控制出血、减少污染程度、避免产生进一步损伤，预防并纠正致死性三联征，对患者的复苏产生积极影响，利于患者后期治疗取得更好的效果，相关研究证实损伤控制性外科技术对于提高急腹症患者治疗效果、降低并发症的发生等方面具有重要价值[15]。腹腔镜技术利用其优势，结合技术的进步、新设备的应用，理念的更新，将在普通外科非创伤性急腹症的损伤控制中发挥更大作用。