逆行髓内钉结合钢板治疗股骨干中下段骨折的疗效分析

王 旭 胡 乐 王 骅 施学强 苏北人民医院创伤中心科，江苏省扬州市 225001

股骨干中下段骨折是指股骨中段至股骨髁上2～5cm处骨干的骨折，该病的发病率占全身骨折的0．4%，占股骨骨折的 4%～7%[1]，因为股骨解剖学以及生物力学独特，一旦发生骨折即使接受治疗，仍需要相当长时间进行愈合，因此修复方式的选择对患者骨折愈合、预后有着关键的作用。目前对于股骨中下段的手术方法主要有锁定加压钢板内固定、逆行交锁髓内钉内固定法。其中锁定加压钢板由于在接骨板的偏心固定以及自身强度过大导致应力遮挡的影响下，术后易出现接骨板断裂、骨折不愈合、再次骨折等情况，而逆行髓内钉由于无法达到解剖复位导致骨不连发生率较高。因此笔者选取2016年10月—2018年10月我院收治的股骨干中下段骨折患者45例行骨折切开复位逆行髓内钉结合钢板内固定治疗，观察其疗效，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选取2016年10月—2018年10月股骨干中下段骨折患者45例，其中男34例,女11例,年龄18～65岁,平均年龄48.8岁。按照AO/ASIF分型划分：A1型8例,A2型12例,A3型11例,C1 型7例,C2型6例,C3型1例。合并其他骨折 4 例，合并骨质疏松3例。手术在伤后 5～10d 进行。

1.2 手术方法 在患肢大腿中下段前外侧做一纵行手术切口，依次切开皮肤、浅深筋膜直至股骨骨折处，骨折复位采用复位钳临时固定，在膝关节前下正中股骨髁处依次开口，由小到大依次扩髓直至满意为止，采用合适的股骨倒打髓内钉主钉(江苏艾迪尔)置入髓腔内，在瞄准器定位下依次骨折远近段各置入2枚交锁钉。然后在股骨前外侧放置一合适长度的限制型锁定接骨板(江苏艾迪尔)，拧入锁定螺钉数枚，冲洗后使用鑫康辰异体骨植于股骨断端处，手术结束。

1.3 内固定后处理 术中预防性使用抗生素，术后加用一次预防感染；术后从第2天开始指导患者适当功能锻炼，股四头肌收缩及直腿抬高；待患者疼痛改善后行关节松动被动训练，约20 min/次，2次/d，根据患者门诊复查情况指导其进行部分负重活动，依据X射线骨折愈合情况，逐步弃拐最终达完全负重。术后1个月、2个月、3个月、6个月及1年随访期间均进行骨折部位正侧位片检查。

1.4 观察指标 骨折愈合时间、膝关节功能评分、常见并发症。

1.5 疗效评定标准 应用Kolment法对膝关节功能进行评价。差：膝关节内外成角>10°，下肢短缩>3cm，屈曲<60°，距完全伸直>10°，经常疼痛并持久；中：膝关节内外成角<10°，下肢短缩<3cm，屈曲>60°，距完全伸直差10°左右，经常伴有轻微疼痛；良：膝关节无或偶有轻痛，略微成角，短缩<2cm，屈曲达90°，可完全伸直；优：膝关节无疼痛或成角，下肢短缩<1cm，屈120°，可完全伸直。

2 结果

45例患者随访4～12个月，平均随访9.3个月，骨折愈合时间为(6.05±1.58)个月，膝关节功能优良率为82.2%，其中优16例，良21例，中7例，差1例，所有患者术后切口均一期愈合，无切口感染，内固定物固定牢靠，无松动、断裂。随访期间亦未发现患者内固定松动、断裂等并发症。复查X线提示骨性愈合，未发现患者术后骨不连。

3 讨论

股骨干骨折是临床较为常见的骨折，各个年龄段均可受累。当前众多学者达成共识，股骨干骨折的治疗目的不是仅单纯的使骨折达到解剖复位，还要关注手术的牢靠度，让患者尽早下床活动，以便更好地恢复膝关节功能。但是股骨远端皮质菲薄且靠近膝关节，解剖结构复杂，临床上该部位的骨折常表现为膝关节面常受累，不稳定骨折，给治疗带来挑战[2]。目前用于股骨中下段骨折内固定的置入物多种多样，有些植入物容易致骨折端旋转、成角、短缩等，或者造成更为严重的并发症[3]。

逆行髓内钉对比顺行髓内针具有更长的工作力臂，因此可以牢靠固定。同时因其具有更强的控制骨折旋转、移位的能力而更受青睐。逆行髓内钉对于膝关节功能恢复更优良，考虑可能与其更符合生物力学有关，但是单用逆行髓内针无法达到解剖复位因此骨折不愈合率升高，临床上加压钢板内固定治疗术中出血量大，容易对患者造成较大创伤，且钢板一般需要固定在骨折端外侧，弯曲应力大[4]。而且单独使用钢板内固定时需要选择较长的钢板，切开较大的手术切口，这样容易对骨折血运造成破坏。而且加压钢板会因为后期会应力遮挡效应诱发再次骨折。临床因为钢板通过肌肉作用于骨折端进行加压，易出现骨折延迟愈合[5-6]。所以如果逆行髓内针结合加压钢板治疗股骨下段骨折，可以选用较短的钢板，减少手术切口，减少出血，且再次发生骨折的概率减低。本组45例患者结果综合分析可见，该方法安全可靠，术后膝关节活动好，无骨折不愈合发生，手术疗效肯定。但现阶段纳入的病例数较少，随访时间较短，其长期的临床疗效还有待进一步观察。