妊娠晚期促宫颈成熟的临床研究进展

胡艳军

天津市蓟州区人民医院妇产科 301900

宫颈又称子宫颈，是女性生殖系统中重要组织器官之一，子宫是主要的内生殖器官，是胚胎孕育、胎儿生长的地点，而宫颈则是子宫的开口，在妊娠期保持关闭，保障胎儿安全生长发育。妊娠足月后(妊娠37周后)，宫颈逐渐变软、缩短、消失、扩张，为胎儿娩出提供出口。促宫颈成熟主要应用于宫颈不成熟孕产妇，即在越接近预产期时宫颈管并未消失，宫颈口不能开全者，或因妊娠期合并症危及母婴安全、需及时终止妊娠者，此时不存在剖宫产指征或者存在剖宫产禁忌证者需采用多种干预方法进行引产[1]。

1 宫颈成熟评估方法

宫颈bishop评分是一种进行宫颈成熟度评估的评分标准，该标准从宫颈管消退、宫口开大、先露位置、宫颈硬度、宫口位置等5方面评估宫颈成熟度，可信度高。bishop评分满分为13分，可根据不同评分范围预估预产期及阴道分娩可能性，评分越高，则阴道试产的成功率越高。该标准中，>9分则试产均可成功，7～9分的试产成功率高达80%，若得分为≤6分，阴道试产成功率仅为50%左右，需进行促宫颈成熟，3分及以下则表示人工破膜促宫颈成熟效果差，需采取其他促宫颈成熟方法[2-3]。

2 促宫颈成熟方法

最为理想的促宫颈成熟是促使其成熟过程与自然成熟基本相似，不会导致过度宫缩，不会影响子宫血流量，不对母亲和胎儿的安全造成不良影响。目前常用的方法被分为药物性和非药物性两大类：

2.1 药物性

2.1.1 催产素：催产素是促宫颈成熟的常用激素，临床给药后有效促进宫颈处前列腺素分泌，诱导宫颈成熟，同时可通过调控钙离子，增加子宫肌细胞内钙离子浓度达到促子宫收缩作用，利于阴道分娩。经药物试验发现，催产素安全性较高，偶见过敏及其他不良反应，但使用时需严格控制给药剂量及速度，以免药物过量导致子宫破裂。王艳琴等人[4]在妊娠晚期、具有引产指征的初产妇中应用球囊宫颈扩张进行引产，并在观察组中联合应用催产素，结果观察组促进宫颈成熟成功率、12h内临产率均高于对照组，且母婴结局好于对照组。证明联合使用催产素在增强促进宫颈成熟效果中的重要意义。

2.1.2 欣普贝生：欣普贝生(地诺前列酮栓)主要用于妊娠38周后足月时促宫颈成熟，阴道放置后可通过控释系统以0.3mg/h的恒定速度释放前列腺素E2，持续激活机体内源性前列腺素的产生，从而起到促宫颈成熟效果；同时此系统控制药物释放速度，且无药物倾泻现象，可有效减少子宫过度刺激、强直收缩等并发症发生率；此外，此系统的独特回复装置方便取出，减少不良反应发生率。因其在促宫颈成熟中的有效性及安全性， 欣普贝生用于孕晚期引产已经被美国FDA认可。刘吉[5]以足月妊娠产妇为研究对象，给予对照组产妇使用米索前列醇，观察组使用可控释地诺前列酮栓，结果观察组用药4、6、12h宫颈Bishop评分均高于对照组，促宫颈成熟率高于对照组，宫缩过强发生率、总产程、产妇产后出血量、新生儿并发症发生率均低于对照组。说明地诺前列酮栓在促进足月产妇宫颈成熟、提高引产有效率中的效果好于米索前列醇，且临床安全性更高，值得临床推荐应用。周冬等[6]还针对妊娠晚期足月妊娠产妇阴道放置欣普贝生时间进行探讨，发现欣普贝生促进妊娠晚期宫颈Bishop评分较低产妇宫颈成熟效果较为理想，且可有效提高阴道分娩成功率，但需严格注意欣普贝生放置时间，24h内母婴结局较好，时间过长不仅不会增强促促宫颈成熟效果，还会增加产后出血、胎儿窘迫等发生率。

2.1.3 米索前列醇：米索前列醇是前列腺素PGE1的衍生物，可促进宫颈软化，增加子宫张力，引起全子宫有力收缩，是应用于引产的常用药。但该药用后常见恶心、呕吐、腹泻、寒战等不良反应，且高血压、活动性心肝肾病、哮喘、青光眼、过敏体质者慎用或禁用。柏占锋等[7]针对妊娠晚期米索前列醇促宫颈成熟效果及给药途径进行探究，发现阴道给药与口服给药的促宫颈成熟有效率基本相当，米索前列醇口服给药不良反应发生率较高。说明米索前列醇在妊娠晚期促宫颈成熟中具有较高的临床价值，但不同给药方式各有其特点。阴道给药生物利用度高，药物作用时间长，但起效较慢；口服给药药效达峰迅速，峰浓度较高，起效稍快，但增加不良事件发生风险，临床可根据产妇具体情况及需求选择合适的给药方式。

2.1.4 其他药物：透明质酸酶、米非司酮、松弛素等药物经药理学分析可应用于促宫颈成熟，但以上药物目前多应用于妊娠早中期流产，尚未应用于妊娠晚期，均处于试验阶段。同时，随着中医药临床研究的深入及临床应用率的增加，中药在促进宫颈成熟中的效果得到广大医疗工作者的关注。柯晓燕等人[8]在足月妊娠孕妇分别应用催产素、催产素联合加味八珍汤，结果联合中药组宫颈Bishop评分、临产率、阴道分娩率均高于催产素组，且两组均未见明显的不良反应。说明中医药在促进宫颈成熟及自然分娩中的重要意义。

2.2 非药物

2.2.1 宫颈双球囊扩张：宫腔双球囊扩张作为非药物性助产技术，可通过压迫作用促进宫颈扩张至成熟状态，同时还能起到刺激子宫收缩效果，利于产妇进行阴道分娩。同时，宫颈球囊扩张还具有以下优点：球囊弹性更好，可预防过度填塞导致对宫缩的影响；球囊可控性好，可根据不同孕产妇宫颈特点控制球囊膨胀程度；形状稳定性好，可起到持续加压作用[9]。此外，该方法创伤性小，临床操作简便，价格低，适应性强，可大规模推广应用。秦燕君[10]针对子宫颈扩张球囊促宫颈成熟和引产的临床疗效进行探讨，并以催产素为对照，结果引产12h后，宫颈球囊扩张组Bishop评分、促宫颈成熟有效率、阴道分娩率均高于对照组，第一、二产程时间、新生儿并发症等发生率均低于对照组。说明宫颈扩张球囊技术在促进妊娠晚期孕妇宫颈成熟中具有较高的临床价值，且安全性高。胡玉新等[11]还针对球囊宫颈扩张时间进行探讨，发现将球囊扩张时间延长至16～20h，可在保障促宫颈成熟效果的同时，更有效提高引产成功率，并缩短产程，减少剖宫产率，且两组产妇及新生儿并发症发生率对比未见差异。说明在一定程度上延长宫颈球囊放置时间可得到更好的引产效果，且安全性良好。但临床为缩短临产时间，多采用宫颈双球囊扩张配合缩宫素等药物，以在短时间内达到更理想的促宫颈成熟效果。

2.2.2 Foley尿管水囊：Foley尿管水囊是将尿管置于宫颈管内口上，之后在水囊中注入生理盐水，以通过水囊压迫机械性刺激宫颈，并起到扩张宫颈效果，以促进宫颈成熟效果；同时Foley尿管水囊可通过刺激缩宫素及内源性前列腺素释放促进宫缩，且促宫缩作用较缓和，不会导致宫缩过度等发生，在瘢痕子宫等产妇中应用价值较高。王月兰等人[12]以足月妊娠产妇为研究对象，以缩宫素组为对照探讨Foley尿管低位小水囊在妊娠晚期引产中的应用价值，发现Foley尿管水囊在提高促宫颈成熟有效率及阴道分娩成功率、缩短产程时间中的应用效果优于缩宫素组，且两组不良反应率相当，且未见较多、较严重不良反应。证明Foley尿管水囊在妊娠晚期促宫颈成熟中的安全性及有效性，且该技术操作简单，经济适用性强，在基层医院中具有推广价值。

2.2.3 人工破膜：人工破膜可刺激宫缩，促进宫颈成熟，但单独用效果不好，临产多配合使用催产素，可有效提高促宫颈成熟成功率，缩短产程，并可观察羊水性状。但人工破膜会引起母婴感染、脐带受压或脱垂、前置血管破裂等发生，故在进行人工破膜前应进行全阴拭子，并在破膜全程加强产妇及胎儿情况监测[13]。张书敏等[14]以应用Foley球囊配合缩宫素引产的妊娠晚期足月产妇为研究对象，并在观察组产妇中联合应用人工破膜，结果观察组引产成功率、临产前缩宫素使用时间低于对照组，阴道分娩率高于对照组，两组产程、产后出血量、不良反应发生率均未见差异，且均未发生感染、脐带脱垂等。说明加强监护的情况下，联合应用人工破膜可在不增加不良反应的情况下增强促宫颈成熟效果，提高引产及阴道分娩成功率。

2.2.4 人工剥膜：人工剥膜是用手将胎膜与子宫下段分离，引起大量前列腺素释放，促进宫颈软化及宫缩，增加自然临产发生率。但该方法只能在胎膜完整且无阴道感染时应用，且会增加感染、出血、意外破膜等不良后果，目前临床应用极少。

2.2.5 中医理疗：杨柳等[15]在足月妊娠产妇中应用艾灸三阴交联合中医针灸，并以Foley尿管水囊和缩宫素为对照，结果中医组在提高宫颈Bishop评分、促宫颈成熟率及阴道分娩率，缩短产程及产后出血量中的效果远优于Foley尿管水囊和缩宫素，且利于产后恢复。该研究证明了中医理疗在妊娠晚期产妇促宫颈成熟中的应用价值。但中医理疗对操作者临床经验及技术要求较高，且缺乏准确度数据资料支持，临床难以广泛应用。随着医疗技术的发展，促宫颈成熟方法具有多种，但每一种方法都称不上完美有效，临床可根据产妇不同情况、特点、临床需求及医院情况选择合适的方法[16]。药物性方法有催产素、前列腺素制剂及中药等，非药物性方法包括机械性扩张、人工破膜、人工剥膜及中医理疗等，因其作用机制及临床效果存在差异，联合使用会较单一医院效果更全面，促宫颈成熟效果更好，故临床多在强调适应证后综合多种方法，以达到更好的促宫颈成熟及引产效果，改善母婴结局。