颈动脉穿刺入路机械取栓治疗急性大脑中动脉闭塞六例并文献复习

袁正洲 杨元 李经伦 谢阳 罗映 张淑江 李作孝

机械取栓是治疗急性前循环大血管闭塞安全有效的方式[1-2]，股动脉穿刺为其常规的取栓手术入路，该入路技术要求较低且并发症较少。已有研究报道，手术路径复杂，导丝导管到位困难与取栓患者预后不良呈正相关[3]。当患者为腹主动脉迂曲、主动脉弓为Ⅲ型弓或牛角弓等复杂路径时，股动脉穿刺入路取栓常因路径困难，导管无法到位致取栓失败，患者预后较差[3]。部分复杂路径患者可通过各种交换同轴等技术通过迂曲血管，但由于手术时间长，取栓手术后患者的获益降低，且部分患者通过多种技术手术器械仍无法到位[4]。国外研究报道，颈动脉穿刺入路在复杂路径情况下行前循环取栓可获得良好效果[5]。因此，本研究通过分析应用颈动脉穿刺入路对复杂路径急性前循环大动脉闭塞所致脑梗死进行取栓治疗，探讨其技术的安全性及疗效。

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性连续纳入2016年1月至2018年8月西南医科大学附属医院神经内科急性大血管闭塞行颈动脉穿刺取栓术患者6例，诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6]。所有患者为复杂手术路径，符合急性缺血性卒中血管内治疗的适应证[7]，且经头部CT血管造影(CTA)或DSA检查证实。6例患者中，男3例，女3例；年龄68～83岁，中位年龄76(74，80)岁；糖尿病3例，高血压病4例，心房颤动4例，肥胖4例。本研究方案经西南医科大学附属医院伦理委员会审核批准(20190218)，患者或其家属签署了诊治知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：患者年龄>18岁；卒中发病前改良Rankin量表(mRS)评分 0～1分；缺血性卒中由颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞引起；美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≥6分；Alberta卒中项目早期CT评分(Alberta stroke program early CT score，ASPECTS)≥6分。排除标准：对比剂过敏；哮喘、肾功能不全等对对比剂不能耐受；血小板计数<50×109/L；难以完成随访；患者或家属拒绝签署知情同意书。

1.3 研究方法及评价标准

收集所有患者的基线及临床资料，包括性别、年龄、心脑血管疾病危险因素、入院时NIHSS评分、静脉溶栓、发病至穿刺时间、发病至血流再通时间、穿刺至血流再通时间、ASPECTS、急性卒中Org 10172治疗试验(trial of org10172 in acute stroke treatment，TOAST)分型[8]、取栓术后改良脑梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI)分级、术后24 h NIHSS评分、术后脑出血及90 d mRS评分等。通过统计患者取栓术后mTICI分级、脑出血、术后24 h NIHSS评分及90 d mRS随访结果评估颈动脉穿刺取栓的安全性和疗效[3]。

成功再通时间为发病至取栓后血流达mTICI 2b级的时间[9]。肥胖定义为体质量指数>28 kg/m2。穿刺至再通时间定义为行颈动脉穿刺至血管达到mTICI 2b级及以上的时间。ASPECTS总分为10分，在基底节区及半卵圆中心区域选取10个评分点，每个评分点有低密度影的早期脑梗死表现则减1分，评分越低梗死面积越大[10]。取栓后脑出血定义为术后48 h内复查头部CT见团状高密度影，其CT值低于90 Hu；依据海德堡评分标准确定症状性颅内出血，将符合以下任一项定义为症状性颅内出血：(1)NIHSS评分突然增加>4 分；(2)NIHSS评分中单项增加>2 分；(3)病情恶化致气管插管、去骨瓣减压术、脑室外引流术等；(4)病情恶化不能用颅内出血以外的原因解释[11]。术后24 h NIHSS评分改善为术后NIHSS评分较术前评分下降。

复杂取栓手术路径：主动脉弓为Ⅲ型弓或牛角弓，左侧颈总动脉与主动脉弓顶点水平线夹角<60°，合并或不合并腹主动脉迂曲；或血管迂曲，股动脉入路常规交换/同轴技术在30 min内不能将导引导管送入目标颈动脉者[3]。

1.4 经颈动脉穿刺机械取栓术

患者均于入院后1 h内完善术前准备，包括血常规、凝血功能及心电图等检查。时间窗内无静脉溶栓禁忌证者先于术前予以静脉溶栓治疗。通过DSA或术前CTA，确定为复杂路径大脑中动脉急性闭塞所致脑梗死。

颈动脉穿刺手术过程如下：通过穿刺针，在锁骨上沿穿刺病变侧颈总动脉。成功后，将短导丝(0.533 mm，Cordis，美国)送入病变侧颈内动脉，并置入6 F动脉鞘组。使用导丝交换技术，将5 F 125 cm Navien颅内支撑导管(美敦力公司，美国)送入病变侧颈内动脉C5段。通过微导丝、微导管技术，将微导丝小心通过闭塞大脑中动脉，送入病变侧大脑中动脉M2段后撤出微导丝，须经微导管造影证实在血管真腔。通过微导管将取栓支架送入，推出微导管，释放取栓支架。造影观察支架及血栓形态，5 min后回收取栓支架，造影观察血管再通情况，若未再通，继续取栓步骤。颈动脉穿刺术后用血管闭合器(6 F，Cordis，美国)封堵止血。

1.5 术后处理

患者收缩压控制在120～140 mmHg；术后6、12及24 h常规复查头部CT平扫。

直接取栓者复查头部CT，若无颅内症状性出血，术后静脉予以替罗非班泵入，维持24 h，同时予以氯吡格雷及阿托伐他汀口服。

静脉溶栓后，再行支架取栓患者，复查头部CT无症状性出血，24 h后予以替罗非班泵入，维持24 h，同时予以氯吡格雷75 mg 1次/d及阿托伐他汀20 mg 1次/d，每晚口服。

静脉抗血小板聚集药物替罗非班与口服抗血小板聚集药物叠加6 h后停用静脉抗血小板聚集药物，其余内科治疗遵循中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[6]。

1.6 随访

于术后24 h评估患者NIHSS评分，记录术后颅内出血、症状性颅内出血及死亡等。通过门诊及电话随访患者90 d时mRS评分，临床预后良好定义为mRS评分0～2 分，预后不良定义为mRS评分3～6 分，其中6分代表死亡[12]。

1.7统计学分析

采用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析。非正态分布的计量资料采用中位数和四分位数[M(P25，P75)]表示，治疗前后比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

6例患者中，2例患者急诊DSA显示大脑中动脉闭塞，4例术前CTA示大脑中动脉闭塞；5例为Ⅲ型主动脉弓，其腹主动脉迂曲，病变侧颈内动脉迂曲，1例为Ⅱ型牛角弓，其左侧颈总动脉与主动脉弓顶点水平线夹角呈40°，左侧大脑中动脉急性闭塞病变；4例无静脉溶栓禁忌证者，静脉溶栓后行血管内治疗；2例有静脉溶栓禁忌证者，直接行血管内治疗；4例患者采用全身麻醉，2例局部麻醉。

6例复杂路径患者行颈动脉穿刺后均成功实施取栓术，mTICI分级>2b级，其中4例达mTICI 3级；发病至动脉穿刺时间170～270 min，中位时间240(204，261) min；发病至血管再通时间210～320 min，中位时间295(265，310) min；穿刺至血管再通时间40～65 min，中位时间50(45，59) min。术中未出现动脉破裂、动脉夹层等技术相关并发症。术后，穿刺点无血肿。1例患者术后出现症状性颅内出血，术后未用抗血小板聚集药物，术后1周因肺炎、呼吸衰竭死亡；心房颤动患者术后2周由抗血小板聚集治疗改为口服抗凝治疗。

术后复查颈部血管超声，未见夹层及血肿。入院时NIHSS评分8～22分，中位NIHSS评分18.5(13.5，19.8)分，术后24 h NIHSS评分0～7分，中位NIHSS评分5.5(3.5，6.0)分，二者差异有统计学意义(Z=-2.032,P=0.042)。90 d mRS评分显示，预后良好3例，预后不良3例，其中死亡1例。见表1。

典型病例女，74岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清3 h”于2018年4月17日入住西南医科大学附属医院神经内科。患者入院前3 h突发左侧肢体无力，伴言语不清。入院神经系统体格检查：意识清楚，言语欠清。双侧瞳孔正大等圆，直径2 mm，对光反射灵敏，双眼向右侧凝视。左上肢肌力0级，左下肢肌力 Ⅰ 级，右侧肢体肌力Ⅴ级，左侧病理征(+)。急诊头部CT扫描示，ASPECTS 9分，右侧大脑中动脉可见高密度征。入院诊断：右侧大脑半球急性脑梗死；高血压病3级(极高危)；右侧大脑中动脉闭塞？患者入院处于静脉溶栓时间窗，排除禁忌证后予以0.9 mg/kg阿替普酶静脉溶栓治疗，同时桥接血管内治疗。常规经股动脉穿刺DSA显示，腹主动脉迂曲，主动脉弓Ⅲ型。通过主动脉弓造影发现患者右侧大脑中动脉M1段闭塞。经多种导丝交换技术无法将导引导管送达右侧颈总动脉，故更换手术入路为颈动脉穿刺入路。穿刺右侧颈总动脉，置入6 F动脉鞘(泰尔茂，日本；图1a)。通过动脉鞘送入125 cm 5 F Navien颅内支撑导管(美敦力，美国)，造影再次证实患者右侧大脑中动脉M1段末端闭塞(图1b)。通过Rebar 27微导管(美敦力，美国)送入6 mm×30 mm Soliraire FR支架(美敦力，美国)，支架打开后可见血栓影(图1c)。支架取栓后实现血栓清除，血流完全再通，mTICI达3级(图1d)。通过血管封堵器(6 F，Cordis，美国)止血后颈部穿刺点无血肿(1e)。患者于术后8 d出院，出院时左侧肢体肌力Ⅲ级，NIHSS评分7分。出院90 d随访mRS评分2分。

表1 6例复杂手术路径急性大血管闭塞行颈动脉穿刺取栓术患者术中及随访结果

3 讨论

机械取栓手术成功与否的一个重要因素是手术路径是否顺畅。有研究表明，取栓手术难度和手术时间与主动脉弓和颈动脉扭曲呈正相关，由于血管解剖特征而增加手术时间会对患者的独立神经功能预后产生不利影响，并可增加术后出血率及病死率[3]。老年、肥胖、高血压病等所致的主动脉弓、腹主动脉或髂总动脉迂曲成为手术通路顺利铺设的严重挑战[13]。新型材料及技术的发展，如125 cm的VTK导管、Simmon 2导管、双加硬导丝带8 F导引导管、0.018英寸(0.457 cm)微导丝支撑、旋颈等，以及通过交换技术、同轴技术等在时间充裕的前提下可能克服部分复杂路径的困难，但仍有部分复杂路径手术患者在股动脉入路条件下，通过多种技术仍无法使导引导管到达目标颈动脉[5]。通过交换、同轴等耗时技术多次尝试经复杂路径行取栓手术，即便成功开通了闭塞脑血管，但可能由于耗时长而使患者血管开通获益减少[14]。对于复杂手术路径的血管内治疗及复杂路径下的取栓，研究报道均较少。Roche等[5]报道了1例主动脉弓假性动脉瘤合并急性大脑中动脉闭塞患者，通过颈动脉穿刺入路取栓术后血管再通，mTICI分级达3级，患者取得了良好的预后。Kawabori等[15]报道了3例高龄缺血性卒中患者(分别为83、87、93岁)，经颈动脉穿刺取栓后预后良好。这些报道提示，在复杂路径情况下行前循环取栓可获得良好预后，但同时应注意穿刺点止血及颈动脉夹层并发症的问题[5，15]。本研究6例患者采用血管封堵器，其颈动脉穿刺点无血肿，复查颈部血管超声无夹层。

Goyav等[16]报道了1 287例急性缺血性卒中患者行血管内治疗的5大随机对照研究，取栓组患者634例，其90 d预后良好(mRS评分0～2分)率为46.0%，病死率为15.3%，症状性颅内出血发生率为4.4%。本研究结果显示，复杂路径前循环急性脑梗死患者从颈动脉穿刺至前循环血管再通时间40～65 min，中位时间为50(45，59) min，术中未出现动破裂、动脉夹层等技术性并发症。术后复查颈部血管超声，未见夹层及血肿。术后24 h NIHSS评分2～22分，中位NIHSS评分12.5(9.8，13.8)分。术后3个月随访，预后良好占比3/6，死亡占比1/6，症状性颅内出血占比1/6，且本研究未出现严重的颈动脉穿刺并发症，这可能与样本量较少有关。有研究表明，与简单手术路径相比，复杂路径患者从股动脉路径取栓，其手术时间更长，取栓后mTICI达2b级及以上的比例更低，预后良好率也更低[3]。复杂路径前循环急性脑梗死患者通过颈动脉穿刺，手术入路直接从颈动脉进入，绕过迂曲的腹主动脉及复杂的主动脉弓，避免了常规股动脉入路取栓治疗可能由于路径铺设不到位，血栓无法取出或耗费大量时间于铺设手术路径而影响预后等问题[3]。本组患者因血管迂曲，常规股动脉入路短时间无法建立通路，改经颈动脉穿刺后，快速开通闭塞的大脑中动脉，预后良好。

颈动脉入路取栓手术也存在一些风险：(1)颈部血管、神经及淋巴结丰富，颈动脉穿刺可能伤及神经，甚至造成气胸，穿刺并发症较股动脉入路高。(2)穿刺点管理较股动脉穿刺复杂，因其周围为软组织且毗邻气管，压迫的力度把控要求较精细。一旦形成血肿易压迫气管甚至窒息，若出现上述情况，紧急气管切开是一种补救方案[15]。

对于复杂路径的前循环急性大血管闭塞脑梗死患者，使用颈动脉穿刺入路取栓治疗可快速建立手术通路，实现闭塞血管的有效再通，可尝试作为解决前循环复杂取栓路径、改善该类缺血性卒中患者预后的有效备选方案。本研究为单中心数据，且样本量较小，虽未发生手术相关并发症，但安全性及疗效尚有待于多中心、大样本量的研究进一步证实。