应激性高血糖对急性前循环缺血性卒中机械取栓预后的影响

彭敏 汪玲 邵华远 刘玉景 黄菲虹 徐格林

急性卒中可致神经内分泌紊乱，继而出现高血糖、胰岛素抵抗和葡萄糖耐受不良等，这些反应均可引起短暂性血糖升高，即应激性高血糖[1-2]，从而影响卒中患者的神经功能及预后，甚至增加病死率[3-4]。糖尿病患者卒中后应激性高血糖的发生更多见，其血糖升高程度会更明显[5]。既往有研究表明，应激性高血糖可增加卒中患者短期复发的风险[6]，降低良好预后的几率[1]。应激性高血糖比率(stress hyperglycemia ratio，SHR)是一种更能准确反映应激性高血糖强度的指标，常用于评估卒中后应激性高血糖[1]。SHR定义为急性期随机血糖除以平均血糖水平，当平均血糖水平无法获知时，可用糖化血红蛋白代替进行评估，常用于预测卒中患者的预后[1，5]。本研究拟通过SHR评估急性前循环缺血性卒中机械取栓患者应激性高血糖对预后的影响。

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性连续纳入2010年9月至2015年4月东部战区总医院(原南京军区南京总医院)神经内科急性前循环缺血性卒中行机械取栓的患者257例，其中男151例，女106例；年龄25～88岁，中位年龄67(58，74)岁；美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分1～38分，中位评分16(13，20)分。根据90 d时患者改良Rankin量表(mRS)评分，将257例患者分为预后良好(mRS评分0～2分)组和预后不良(mRS评分3～6分)组。预后良好组112例，其中男74例，女38例；年龄25～87岁，中位年龄62(53，70)岁；NIHSS评分1～25分，中位评分14(11，17)分。预后不良组145例，其中男77例，女68例；年龄37～88岁，中位年龄70(61，76)岁；NIHSS评分5～38分，中位评分18(15，21)分。两组患者性别、年龄和NIHSS评分的差异均有统计学意义(均P<0.05)。本研究方案经东部战区总医院(原南京军区南京总医院)伦理委员会审核批准(2010NLY-018)，患者或其家属签署了诊疗知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：年龄≥18岁；经头部CT或MRI确诊急性缺血性卒中[3]；经头部CT血管成像(CTA)或DSA证实存在前循环大血管闭塞，并行血管内机械取栓；开展血管内再通治疗前，NIHSS评分>5分。

排除标准：存在糖尿病酮症酸中毒或非酮症高渗性昏迷、常规血液透析、日间手术、精神疾病、急性中毒和过量用药者；严重肾功能不全、血清肌酐水平高于20 mg/L、接受血液透析或腹膜透析、肾移植受者及血红蛋白<100 g/L等影响糖化血红蛋白水平者；存在动脉瘤或动静脉畸形；存在恶性肿瘤、自身免疫性疾病、重要脏器功能不全者；非血管内机械取栓的其他血管内治疗；本次卒中发病前mRS评分>2分。

1.3 研究方法及评价标准

记录患者基线资料、临床资料，并进行组间比较。基线资料包括年龄、性别、卒中危险因素(高血压病、高脂血症、糖尿病、冠心病、心房颤动及卒中史)，临床资料包括入院随机血糖、术后糖化血红蛋白、机械取栓前溶栓、穿刺至再通时间、颅内出血、改良脑梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI)分级。

高血压病定义为既往已确诊为高血压病或规律服用过降压药物，或此次入院非同日至少2次测量收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg[4]。糖尿病定义为既往已确诊糖尿病或既往规律服用过降糖药物，或此次入院时随机血糖>11.1 mmol/L或快速空腹血糖检测>7.0 mmol/L[4]。卒中史定义为既往诊断明确或头部CT和MRI影像学证据证实卒中。吸烟史定义为发病前吸烟>10支/d且持续6个月以上[5]。冠心病和心房颤动均为发病前已在其他医院确诊或曾服用过相关药物。高脂血症的诊断参照文献[6]标准。穿刺至再通时间定义为从股动脉穿刺至实现血管成功再通的时间。

颅内出血，经术后72 h内头部CT扫描确定，分为实质血肿、蛛网膜下腔出血、脑室内出血并伴有临床症状恶化。根据海德堡出血分类标准进一步分为症状性出血和无症状性出血，将符合以下任一项定义为症状性颅内出血：(1)NIHSS评分突然增加>4 分；(2)NIHSS评分中单项增加>2 分；(3)病情恶化致气管插管、去骨瓣减压术、脑室外引流术等；(4)病情恶化不能用颅内出血以外的原因解释[7]。采用NIHSS评分评估卒中严重程度，总分评分0～42分，NIHSS评分≤4分定义为小卒中或轻型卒中，5～20分为中、重度卒中，≥21分为严重卒中[8]。

1.4 血糖检测及标准评价

取患者指端末梢血，采用Bayer Health Care LCC生产的便携式血糖仪及其配套的试纸检测入院时随机血糖。糖化血红蛋白在机械取栓完成后24 h内常规化验时测定，应用HLC-723GB 糖化血红蛋白检测全自动分析仪，通过离子交换高效液相色谱法测定，由本院检验中心完成。采用SHR评估应激性高血糖强度[9]，其公式：SHR=血糖(mmol/L)/(1.59×糖化血红蛋白水平-2.59)[1]。

1.5 预后评估及随访

mTICI分级2b～3级为血管成功再通[10]。于出院后90 d时，采用门诊或电话方式对患者进行临床随访。mRS评分0～2分为预后良好，3～6分为预后不良，其中6分为死亡[11]。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 基线资料比较

与预后良好组相比，预后不良组患者男性比例较低，年龄水平及入院NIHSS评分较高，组间差异均有统计学意义(均P<0.05)；余基线资料的组间差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

2.2 临床资料比较

与预后良好组相比，预后不良组入院随机血糖及SHR水平较高，mTICI分级2b～3级比例较低，组间差异均有统计学意义(均P<0.05)；余临床资料的组间差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

2.3 急性前循环缺血性卒中机械取栓患者预后不良的影响因素

以预后不良为因变量，将单因素分析中P<0.1的参数为自变量，纳入多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄(由低到高)、SHR≥1.1(二分类)和基线NIHSS评分(由低到高)是预后不良的危险因素(均P<0.05)；男性、心房颤动和mTICI与预后无关(均P>0.05)。见表3。

表1 两组急性前循环缺血性卒中机械取栓患者基线资料比较

表2 两组急性前循环缺血性卒中机械取栓患者临床资料比较

表3 急性前循环缺血性卒中机械取栓患者预后不良的多因素Logistic回归分析

3 讨论

应激性高血糖为一种相对高血糖，其程度取决于生理应激的严重程度[9]。有研究表明，控制背景血糖的相关方法比直接使用无糖尿病患者的绝对高血糖水平或糖尿病患者的病前血糖恶化更适合作为危重症的生物标志物，因此，SHR可准确反映应激性高血糖强度，常用于评估卒中后应激性高血糖，其公式为血糖(mmol/L)/(1.59×糖化血红蛋白水平-2.59)[1]，公式中的糖化血红蛋白水平主要用于区分患者入院前是否存在背景高血糖。本研究采用的SHR能更精确地反映应激引起的血糖改变[9]。

应激性高血糖在危重患者中较常见，有研究报道，应激性高血糖在非糖尿病急性卒中患者中的患病率为8%～63%[12]。既往研究表明，急性应激性高血糖与心肌梗死患者及非糖尿病卒中患者机械取栓术后的病死率均有关[13]。Bessonov等[14]研究表明，急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗中，入院时高血糖患者有较高的病死率和发生心脏不良事件的风险，但该研究未考虑患者的背景血糖。最近的研究表明，应激性高血糖与孤立的中重度创伤性脑损伤患者较高的病死率有关[15]。

本研究结果显示，预后良好组入院随机血糖及SHR水平均低于预后不良组，组间差异均有统计学意义(均P<0.05)，而两组糖化血红蛋白水平的差异无统计学意义(P<0.05)，因此，SHR水平可反映本组患者应激性高血糖水平。预后良好组和预后不良组的SHR水平分别为1.0(0.8，1.2)和1.1(0.8，1.3)，故本研究在进行多因素Logistic回归分析时将SHR水平转换为二分类变量，即SHR≥1.1，结果显示，SHR≥1.1是急性前循环缺血性卒中机械取栓患者预后不良的危险因素(OR=2.480，95%CI：1.427～4.311，P=0.001)。Yang等[9]研究表明，SHR是经皮冠状动脉介入治疗术后预后的预测指标，可用于高危患者不良结局的识别。本研究预后不良组SHR中位数为1.1，与文献研究结局不良组对应的SHR值相似。

高血糖影响神经功能预后的机制尚未完全明确，可能机制如下：首先，高血糖环境使机体对血管收缩因子、炎性反应因子及神经激素释放的反应增强；其次，血糖波动可增加血管内皮功能损伤以及增加氧化应激反应，引起细胞内酸中毒，增加神经及脑组织缺血缺氧损伤，进而扩大梗死范围[16]。

本研究单因素分析结果显示，两组患者年龄及基线NIHSS评分的差异均有统计学意义(均P<0.05)，多因素Logistic回归分析显示，年龄每增加1岁，不良结局的风险增加1.027倍，同既往研究一致[2]；基线NIHSS评分每增加1分，发生不良结局的可能性增加1.130倍，也与既往回顾性研究结果一致[17]。

综上所述，应激性高血糖可影响急性前循环缺血性卒中机械取栓术后患者的临床预后，SHR可作为一种预测急性前循环缺血性卒中再通治疗预后的潜在指标。因本研究为回顾性研究，部分患者缺乏糖化血红蛋白水平结果而被排除，故符合纳入标准的样本量较少；SHR的计算公式采用术前随机血糖，未考虑患者发病后可能存在的血糖波动。因此，本研究结果尚有待于大样本、多中心研究数据进一步验证。