支架机械取栓治疗基底动脉急性闭塞的效果分析

杜娟 蔡艺灵 崔永强 孔祥锴 段文博 吴铮 张照龙

急性基底动脉闭塞(acute basilar artery occlusion，ABAO)具有高致残率和高病死率的特点[1]，与前循环大动脉梗死相比，预后更差。虽然静脉溶栓是缺血性卒中超急性期有效的治疗方案，能够明显改善ABAO的预后，但其病死率仍可高达56%[2]，仅22%～24%的患者能够达到功能独立[3]。目前，国内外各指南和共识一致推荐急性大动脉闭塞首选血管内治疗，其证据主要源于前循环大血管闭塞的随机对照研究结果，对于ABAO机械取栓的安全性和有效性研究较少，且现有文献报道多为单中心的研究结果[4-5]。本研究通过分析行血管内治疗的ABAO患者病历资料，探讨支架取栓的疗效，为ABAO的血管内治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性连续纳入2015年1月至2017年12月解放军战略支援部队特色医学中心(原解放军第306医院)神经内科行血管内治疗的ABAO患者20例，其中男17例，女3例；年龄50～89岁，平均(62±8)岁；美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分12～40分，中位评分21(16，27)分；高血压病13例，糖尿病8例，心房颤动6例，吸烟10例，高脂血症3例，心源性栓塞6例，大动脉粥样硬化性脑梗死14例；基线后循环急性卒中预后早期CT评分(posterior circulation acute stroke prognosis early CT score，pc-ASPECTS)[6]为4～10分，中位评分9.0(8.8，10.0)分，包括2例4分(基线NIHSS评分分别为33、40分)，18例7～10分。根据90 d改良Rankin量表(mRS)评分，将所有患者分为预后良好(mRS评分≤2分)组和预后不良(mRS评分3～6分)组。预后良好组10例，均为男性；年龄50～76岁，平均(62±8)岁。预后不良组10例，其中男7例，女3例；年龄50～89岁，平均(69±12)岁。两组患者性别、年龄的差异均无统计学意义(均P>0.05)。本研究方案经解放军战略支援部队特色医学中心伦理委员会审核批准，患者或其家属签署了治疗知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：年龄≥18岁；依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的标准诊断缺血性卒中[7]；发病24 h内；ABAO的诊断经DSA证实，均未合并需要同时行血管内治疗的椎动脉狭窄或闭塞；使用Solitaire AB支架进行机械取栓治疗。排除标准：影像学检查提示颅内出血；影像学检查提示存在大面积脑梗死(梗死>2/3脑桥或中脑体积)；对比剂过敏史；有活动性出血或已知有出血倾向史；既往严重残疾(mRS评分>3分)；伴心、肝、肾等重要脏器严重功能障碍。

1.3 研究方法及评价标准

1.3.1研究方法：记录患者年龄、性别、危险因素、既往病史、基线NIHSS评分、急性卒中Org 10172治疗试验(trial of org10172 in acute stroke treatment，TOAST)分型(心源性栓塞、大动脉粥样硬化性)、基线pc-ASPECTS、发病时间、到院时间、静脉溶栓时间、穿刺时间、血管再通时间、取栓次数、术中是否使用球囊扩张或支架置入、血管再通情况、术后症状性颅内出血、术后24 h NIHSS评分及临床预后评分，并进行组间比较。

1.3.2评价标准：高血压病定义为收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg和(或)入院前服用降压药[8]；高脂血症为低密度脂蛋白胆固醇≥2.6 mmol/L和(或)入院前服用降脂药物[9]；糖尿病为空腹血糖>7.0 mmol/L和(或)餐后2 h血糖>11.1 mmol/L和(或)糖化血红蛋白≥6.5%和(或)入院前服用降糖药物[10]；冠心病史为曾经明确诊断为冠心病；心房颤动为有心房颤动病史或入院心电图检查结果证实；卒中史为既往有明确卒中病史；发病至再通时间定义为发病至造影首次改良脑梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI)分级达到≥2b～3级血流的时间，或因各种原因无法达到≥2b～3级血流，最终达到满意血流灌注的时间[11]；吸烟定义为目前吸烟10支/d持续5年以上或已戒烟；术后症状性颅内出血定义为取栓治疗后24 h内头部CT或MR显示脑实质、蛛网膜下腔或脑室内出血，与NIHSS评分增加≥4分或死亡相关，被判定为神经系统恶化的主要原因[12]。

1.4 治疗方法

按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》，无静脉溶栓禁忌证者，发病4.5 h内给予标准剂量(0.9 mg/kg)阿替普酶，发病4.5～6.0 h内给予尿激酶100～150万U静脉溶栓治疗[7]。静脉溶栓者，同时桥接血管内治疗，术中不予以全身肝素化。若未予静脉溶栓治疗，股动脉穿刺成功后即给予全身肝素化。

机械取栓手术在全身麻醉下进行。取栓全部结束后维持麻醉，血压控制在100～140/60～90 mmHg，12 h后停用麻醉药，患者恢复自主呼吸、生命体征稳定后拔出气管插管。经股动脉穿刺后直接进行椎-基底动脉造影，确认血管闭塞后进行取栓，待取栓结束后再行其他脑血管造影。用6 F或8 F导引导管通过股动脉进入优势供血或最可行的椎动脉内。使用微导丝(Traxeess 14，MicroVention公司，美国；或Transend-PLATINUM，Boston Scientific公司，美国)配合微导管(Rebar 18或27，EV3公司，美国)穿过血栓到达闭塞远端位置。应用少量对比剂进行造影，确认微导管位置及血栓长度。应用等渗盐水冲洗微导管内对比剂，将Solitaire AB装置(Solitaire AB 4 mm×20 mm或6 mm×20 mm或6 mm×30 mm，美敦力公司，美国)通过微导管送入。应用对比剂血管显影评估Solitaire AB支架位置和张开程度。支架到位后，放置5～10 min，使支架在血栓内完全张开。将充分张开的Solitaire AB支架与微导管一起轻拉出体外，期间负压抽吸导管。如果取栓操作4次仍不能使开放血管达到至少mTICI 2b级水平[12]，将Solitaire AB支架张开，如果支架释放状态显示血管通畅，可将支架原位释放；如果张开后仍不通则认为治疗失败，则取出支架。此外，取栓过程中若出现因重度狭窄导致取栓微导管通过困难，可先行小球囊(Gateway 2.0，Boston Scientific公司，美国)进行预扩张。

对接受支架置入术者，先给予球囊(Marverick 2.0，Boston Scientific公司，美国)扩张，给予替罗非班导管内注射8～10 ml(1 ml/min)，后以6～8 ml/h静脉泵入维持，将Solitaire AB支架置入狭窄部位。术后复查头部CT，显示无出血后给予负荷剂量的阿司匹林(300 mg)和氯吡格雷(300 mg)，替罗非班在4 h后逐渐减量，36 h内停用。其余围手术期药物治疗均按《中国急性缺血性卒中诊治指南2014》执行[7]。

1.5 预后及随访

血管再通mTICI分级[13]：每次再通术后即刻评价mTICI分级，即0级为闭塞血管未再通；1级为梗阻以远有少量前向血流但远端血管对比剂充盈缓慢；2a级为梗阻以远有前向血流但灌注面积小于正常情况的50%；2b级为梗阻以远有前向血流且灌注面积>50%，但仍不完全；3级为远端血管完全充盈显影且与正常一致。将mTICI 2b～3级定义为血管成功再通。

再通时间定义为首次血流为mTICI分级≥2b级的时间，或因各种原因无法使mTICI分级达2b～3级血流，而最终达满意血流灌注的时间[11]。

术后90 d通过门诊复诊或电话询问等方式进行临床随访，mRS评分≤2分定义为预后良好，mRS 评分3～6分定义为预后不良，其中6分为死亡[9]。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 基线资料比较

两组患者年龄、性别、危险因素、TOAST分型、pc-ASPECTS的差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

2.2 临床特征比较

20例行血管内治疗的ABAO患者中，桥接治疗(静脉溶栓+支架取栓)11例，直接支架取栓9例，中位取栓次数1.5(1.0，2.0)次；术中使用球囊扩张或置入支架9例；发病至血管再通的中位时间为385.5(236.6，602.0) min；17例(85.0%)血管内机械取栓后mTICI≥2b级，闭塞血管实现血管成功再通，3例(15.0%)仅达2a级血流；术前和术后24 h NIHSS评分中位值分别为21.0(16.0，27.2)分和8.5(0.8，27.2)分，治疗后NIHSS评分明显改善，差异有统计学意义(Z=-2.155，P=0.031)。两组静脉溶栓、术中使用球囊扩张或支架置入、症状性颅内出血所占比的差异均无统计学意义(均P>0.05)，取栓次数、发病至再通时间中位值的差异均无统计学意义(均P>0.05)；预后良好组基线NIHSS评分及术后24 h NIHSS评分均低于预后不良组，组间差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表1 两组急性基底动脉闭塞行机械取栓治疗患者基线资料比较

表2 两组急性基底动脉闭塞行机械取栓治疗患者临床特征比较

2.3 预后及随访结果

术后发生症状性颅内出血3例(15.0%)，均为直接取栓患者且均为预后不良组患者，其中1例为mTICI分级3级血流后过度灌注致小脑及脑干出血；1例为球囊扩张联合支架置入，mTICI分级3级血流后小脑出血；1例为基底动脉原位狭窄后闭塞，开通困难，mTICI分级为2a级血流，反复取栓4次并球囊扩张及支架置入后脑干出血。术后90 d随访，20例患者中，4例(20.0%)患者死亡(mRS评分6分)，包括1例pc-ASPECTS 4分者；6例(30.0%)患者中重度残疾(mRS评分3～5 分)，包括1例pc-ASPECTS 4分者；10例(50.0%)患者预后良好。4例死亡患者中，2例死于急性心肌梗死(分别死于发病第5天、第28天)；1例于发病第2天死于消化道出血；1例因基底动脉开通仅达mTICI分级2a级血流，后循环梗死进行性加重，于发病后第3天死于中枢性呼吸循环衰竭。3例仅达2a级血流者预后不良。

3 讨论

ABAO是后循环卒中最严重的类型，采用单纯抗血小板聚集药物或抗凝药物治疗的病死率可高达40%～86%[1]。赫尔辛基卒中溶栓注册组(Helsinki stroke thrombolysis registry，HSTR)的单中心研究表明，即使给予静脉溶栓治疗，仍有41.4%的患者死亡，仅有25.9%的患者可独立活动(mRS评分为0～2分)[14]。Solitaire支架血管内取栓治疗能快速开通血管，改善临床预后，并优于标准的内科治疗，作为前循环大血管性闭塞性卒中标准治疗被多家指南推荐[15-16]，但后循环动脉内取栓治疗尚无高质量临床随机对照研究证实其安全性和疗效，因此，各国指南目前尚无相关推荐。

首先，关于取栓时间窗。随着对于前循环大动脉急性闭塞取栓治疗研究的逐渐深入，时间窗的概念逐渐被组织窗所替代，6～24 h前循环大动脉闭塞性脑梗死也可在组织窗指导下进行取栓治疗[17]。ABAO患者的临床表现多样，确切定义发病时间有时较为困难；其自然预后及传统治疗的预后较差、静脉溶栓受限于时间窗且再通率不佳；后循环较前循环有更为丰富的侧支循环，对于缺氧的耐受性较强，均有效地延长了其“组织窗”[18]，因此本研究将治疗时间窗设定为症状出现的24 h内。

其次，关于ABAO的安全性及疗效。Singer等[19]研究结果显示，在一定时间窗内对ABAO患者行机械取栓治疗的预后良好(mRS评分≤3分)率为42%。国内单中心数据显示，ABAO动脉内取栓术后血管开通率为87.0%～93.3%，术后90 d预后良好率为30%～67%，病死率为10%～30%[20-22]。本研究结果显示，ABAO发病24 h内行支架机械取栓治疗，血管成功再通率(mTICI 2b～3级)为85.0%(17/20)；术后90 d预后良好率(mRS≤2分)为50.0%(10/20)，病死率为20.0%(4/20)，与上述报道相似。血管内机械取栓术中及术后常见并发症包括血栓脱落所致的远端异位栓塞、动脉夹层、血管再闭塞及出血转化等。本组患者并发症主要是症状性颅内出血，分别为1例脑干及小脑出血转化、1例脑干出血、1例小脑出血，均为预后不良组患者，其发生率为15.0%(3/20)，与高峰等[22]报道的20%相仿。3例均为直接取栓患者，非溶栓后出血，其中1例为开通3级血流后过度灌注小脑及脑干出血，1例为球囊扩张并支架置入，开通3级血流后小脑出血，1例因基底动脉原位狭窄后闭塞，mTICI仅达2a级血流，反复取栓4次并球囊扩张和支架置入后脑干出血。本组4例患者死亡，死因包括心肌梗死、消化道出血和脑干梗死致中枢性呼吸循环衰竭，其病死率为20.0%(4/20)，低于文献报道的36%[23]。

ABAO患者常预后不良，一般认为影响预后的因素有年龄、发病时NIHSS评分、血栓负荷、病因学、侧支循环、再通时间等[24]。基线NIHSS评分较高与不良预后有关，表明严重的初始症状常提示更大的核心缺血范围和代偿不良的侧支循环。本研究单因素结果显示，基线NIHSS评分较高，其中位评分为21.0(16.0，27.2)分，治疗后NIHSS评分[8.5(0.8，27.2)分]较治疗前明显改善(P=0.031)，但仍可能影响预后，分析其原因在于：基底动脉闭塞不仅影响远端皮质血管分布区的血液灌注，同时由于脑桥、丘脑穿支受累，影响网状上行激活系统，意识障碍较重，可致严重神经功能缺损，因此，即使取栓再通后恢复远端皮质血流，脑干穿支血流如果恢复不佳，症状仍可较重，从而影响预后。考虑到本组样本量较小，进行多因素Logistic回归分析的效度很难得到保证，故未行预后的影响因素分析。本研究结果显示，预后良好组患者静脉溶栓、症状性颅内出血占比及发病至再通时间与预后不良组的差异均无统计学意义(均P>0.05)，可能与总例数较少有关。但上述三者间存在一定的联系，静脉溶栓比例高，反映该类患者到院时间短，能够在静脉溶栓时间窗内到院，缩短相应的桥接动脉取栓时间，有利于缩短完成再通的时间，从而使再灌注损伤后发生出血转化的可能性变小。侧支代偿是缺血半暗带血流维持的重要来源，可影响预后。一定程度上，后循环ASPECTS能反映患者的侧支循环代偿情况[6]。本研究结果显示，18例患者基线pc-ASPECTS为7～10分，2例为4分，这2例的共同点：基线NIHSS分数较高(分别为33、40分)，预后均较差(分别为mRS评分5分，mRS评分6分)，提示侧支循环差者病情重，预后可能也较差。但两组患者的基线pc-ASPECTS的差异无统计学意义(P<0.05)，可能与本研究病例数较少有关。

综上所述，部分ABAO患者初步应用Solitaire支架取栓治疗可获得安全有效的临床预后，基线及取栓后24 h NIHSS评分较高可能影响患者的预后。本研究的局限性在于，未对血栓负荷(长度和性质)进行分析；为单中心回顾性病例对照研究，且总体例数较少。因此，未来扩大样本量后可增加观察项目，同时在保证研究效度的前提下，纳入多因素Logistic回归分析所能引进的自变量数，进一步对血管内取栓治疗的ABAO患者预后的影响因素进行探讨。本中心ABAO患者采用Solitaire支架取栓治疗的初步应用结果有待于大样本、多中心随机对照研究进一步证实。