血管内取栓治疗颈内动脉夹层致串联性闭塞的效果分析

李顺 温昌明 张帅 郭永涛 黄菲虹 陈晶晶 刘玉景 刘新峰 徐格林

对于颈动脉夹层导致的急性缺血性卒中，传统方法是给予抗血小板聚集或抗凝治疗[1-2]，在卒中早期也可予以静脉溶栓治疗[3-5]。有研究报道，传统药物或静脉溶栓治疗对颈内动脉夹层合并颅内大血管串联性闭塞所致急性缺血性卒中患者的临床预后常较差[4-5]。自2015年，多中心前瞻性随机对照研究证实，急性前循环大血管闭塞性缺血性卒中患者采用血管内取栓治疗可取得更高比例的预后[6-12]，但血管内取栓治疗用于颈动脉夹层合并前循环大血管串联闭塞性急性缺血性卒中的可行性尚未得到证实。因此，本研究旨在评估血管内取栓治疗颈动脉夹层导致的急性前循环大血管串联性闭塞的急性缺血性卒中患者的安全性和有效性。

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性连续纳入2015年 1月至2017年12月4家高级卒中中心中诊断为颈内动脉夹层合并前循环大血管串联性闭塞的急性缺血性卒中患者86例，其中东部战区总医院32例，南阳市中心医院24例，扬州大学附属医院18例，淮安市第一人民医院12例，均符合颈动脉夹层的诊断标准[13]。86例患者中，男71例，女15例；年龄19～74岁，平均(46±11)岁；入院美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分8～34分，中位评分15.0(11.0，18.0)分。根据治疗方式的不同，将86例患者分为非血管内取栓组(53例)和血管内取栓组(33例)。非血管内取栓组男44例，女9例；年龄23～68岁，平均(46±10)岁；中位NIHSS评分15.0(9.5，18.0)分。血管内取栓组男27例，女6例；年龄19～74岁，平均(46±12)岁；中位NIHSS评分15.0(11.0，18.0)分。两组患者性别、年龄、中位NIHSS评分的差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究方案得到南方医科大学南京临床医学院伦理委员会的批准(2010NLY-618)，患者或其家属均签署了诊疗知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：急性前循环缺血性卒中患者[12]；年龄≥18周岁；诊断为颈内动脉夹层；影像学证实为串联性闭塞；NIHSS评分>5分；发病前改良Rankin量表(mRS)评分≤2分。排除标准：诊断为非串联性闭塞的颈动脉夹层患者；采用非支架取栓治疗的其他血管内治疗方法；未完成随访。

1.3 研究方法及评价标准

记录患者基线资料、临床资料，并进行组间比较。基线资料包括年龄、性别、卒中危险因素(高血压病、高脂血症、糖尿病、短暂性脑缺血发作、吸烟史)，临床资料包括入院NIHSS评分、闭塞血管、住院期间药物治疗、静脉溶栓比例以及颅内出血和预后。

颈内动脉夹层的诊断主要根据在CT血管成像(CTA)或MR血管成像(MRA)或DSA的典型影像学特征，即“火焰征”“双腔征”“线样征”、游离的内膜、动脉血管不规则扩张伴狭窄以及夹层动脉瘤等[13]。参照北美症状性颈动脉内膜切除术研究，串联性闭塞定义为血管近端(颈内动脉颅外段)重度狭窄(狭窄程度≥90%)或闭塞合并颅内大血管(颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1段)闭塞[14]。高血压病、糖尿病、高脂血症评价参照中华医学会制定的相关标准[15-16]；冠心病、心房颤动、短暂性脑缺血发作及卒中史依据患者既往史及临床疾病诊断标准确定。穿刺至再通时间定义为腹股沟穿刺时间至实现成功再通的时间，如果患者未实现成功再通，则定义为腹股沟穿刺时间至最后一次行DSA检查时间。

1.4 治疗方法

1.4.1血管内取栓治疗操作流程：根据中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南[11]，血管内取栓治疗在发病6 h内且满足上述入组标准的条件下进行，对于少部分超时间窗患者，根据其获益风险比，临床医师仍可采用血管内取栓治疗。

使用改良Seldinger技术进行股动脉穿刺，证实串联性闭塞后，处理近端病变或远端病变。通常将6 F或8 F导引系统置于C1段末端，将微导丝缓慢穿过颅内闭塞段，沿微导丝将Navien中间导管(EV3,美国)置于C4段，并将其头端送过血栓部位，造影证实位于血管真腔。经微导管送入Solitaire取栓支架(EV3,美国)置于闭塞段血管管腔内，定位准确后释放支架，停留5 min，将支架与微导管一同撤回进行取栓，同时助手用50 ml注射器抽吸。以上步骤可重复操作。根据远端血管再通情况，对近端病变可给予球囊扩张术或支架置入术，或同时给予两种手术方式。采用改良脑梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI)分级2b或3级定义为血管成功再通[17]。如果再通失败，可给予包括球囊扩张、支架置入、动脉溶栓、动脉内替罗非班等一种或多种其他血管内补救治疗。通常在手术结束24 h后给予抗血小板聚集或抗凝药物治疗，如在手术过程中给予支架置入术，则于术中或术后立即给予双联抗血小板聚集治疗(阿司匹林+氯吡格雷)。

1.4.2非血管内取栓治疗：包括静脉溶栓和(或)药物治疗。无静脉溶栓禁忌证者，发病4.5 h内给予标准剂量(0.9 mg/kg)阿替普酶，发病4.5～6.0 h内给予尿激酶100～150万U静脉溶栓治疗；其余药物治疗均按文献[18]执行。

1.5 并发症和预后评估

急性缺血性卒中发生后48 h内进行头部CT扫描。根据最新海德堡出血分类标准，颅内出血分为症状性颅内出血和非症状性颅内出血，将符合以下任一项定义为症状性颅内出血：(1)NIHSS评分突然增加>4 分；(2)NIHSS评分中单项增加>2 分；(3)病情恶化致气管插管、去骨瓣减压术、脑室外引流术等；(4)病情恶化不能用颅内出血以外的原因解释[19]。在卒中发生后90 d时对患者进行电话或门诊随访，预后良好定义为mRS评分0～2分，预后不良定义为mRS评分3～6分，其中6分为死亡[20]。

1.6 统计学分析

2 结果

血管内取栓组患者自症状开始至腹股沟穿刺的中位时间为283(233，343) min，自腹股沟穿刺至再通的中位时间为81(55，111) min，成功再通率72.7%(24/33)。另9例患者中有3例为mTICI 0级，1例为mTICI 1级，5例为mTICI 2a级。

2.1 两组基线资料比较

两组患者年龄、性别、高血压病、糖尿病、短暂性脑缺血发作、吸烟史、NIHSS评分等基线资料的差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

2.2 两组临床资料比较

两组患者血管闭塞部位、静脉溶栓、住院期间药物治疗比例的差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

2.3 两组颅内出血及预后比较

血管内取栓组患者非症状性颅内出血发生率、预后良好率均高于非血管内取栓组，组间差异均有统计学意义(均P<0.05)；两组症状性颅内出血发生率、mRS评分0～1分比例和病死率差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3，4。

表1两组颈内动脉夹层合并前循环大血管串联性闭塞患者基线资料比较

表2 两组颈内动脉夹层合并前循环大血管串联性闭塞患者临床资料比较[例(%)]

表3 两组颈内动脉夹层合并前循环大血管串联性闭塞患者颅内出血比较[例(%)]

表4 两组颈内动脉夹层合并前循环大血管串联性闭塞患者90 d mRS评分比较[例(%)]

3 讨论

串联性闭塞的主要病因有大动脉粥样硬化和夹层，其侧支循环代偿较差，为预后不良的预测因素[21-22]。术中不仅要处理颅内段闭塞，颅外段可能也需要给予血管成形术，不仅增加了手术时间，而且在血管成形术后需要立即给予抗血小板聚集治疗，同时增加了术后颅内出血的风险。鉴于串联性闭塞的预后较差，手术操作复杂，并发症较多等特点，多项前瞻性临床研究均将串联性闭塞排除在外[7，10-11]。

本研究结果表明，与非血管内取栓组相比，血管内取栓治疗使患者获得预后良好的比例更高(P<0.05)，且血管内取栓治疗并未增加症状性颅内出血的发生率和90 d病死率(P>0.05)。有描述性研究报道，55例静脉溶栓治疗颈动脉夹层患者的预后良好率(mRS评分0～1分)为36.4%(20/55)[3]。另一项研究报道，64例静脉溶栓治疗颈动脉夹层患者的预后良好率(mRS评分0～2分)为54.7%(35/64)[4]。本研究结果高于上述文献报道。Marnat等[21]对血管内取栓治疗颈动脉夹层导致的串联性闭塞进行研究，结果显示，67.6%(23/34)的颈动脉夹层患者获得良好预后。Gory等[22]对血管内取栓治疗颈动脉夹层所致串联性病变及动脉粥样硬化的预后进行探讨，结果表明，56.2%(36/64)的患者获得良好预后。本研究结果与其相似，但这2项研究均为描述性分析，未设对照组。在另一项队列研究中，血管内取栓治疗颈内动脉夹层实现90 d良好预后率方面(54.2%，13/24)并不优于静脉溶栓治疗(39.5%，15/38)[5]。在本研究中，血管内取栓组发生非症状性颅内出血的比例高于非血管内取栓组(P<0.05)，由于血管内取栓治疗为有创性操作，可能增加患者非症状性颅内出血的发生[7-11]。因此，对于颈动脉夹层导致的急性前循环缺血性卒中患者行血管内取栓治疗有效性值得更进一步研究。

总之，对于颈内动脉夹层合并急性前循环大血管串联性闭塞所致缺血性卒中，可考虑采用血管内取栓治疗。本研究存在以下不足：首先，为回顾性分析，纳入的样本量较少。其次，参与研究的各高级卒中中心在患者选择和血管内取栓治疗方面有不同的方案，这可能增加本研究的异质性。最后，排除了单纯行动脉溶栓治疗或使用取栓支架以外(球囊扩张、支架置入、动脉给予替罗非班、机械再通等)的其他血管内治疗的患者，对样本纳入标准的筛选可能使结果的普遍性应用受到限制。