支架联合中间导管接触性抽吸技术在急性大脑中动脉闭塞机械取栓中的应用

杜世伟 李桂林 高鹏 李静伟 尚峰 陈健 张鸿祺 吉训明

目前支架机械取栓技术已被证明是高效的开通颅内急性闭塞大血管的血管内治疗方法[1-5]，但血管开通过程中仍需面对一系列难题，如取栓过程中栓子碎裂、移位及血管机械性损伤、继发血管闭塞等[6]。目前主要的血管内机械开通的方法包括支架机械取栓、大口径抽吸导管直接抽吸技术以及将支架技术与抽吸技术相结合的取栓技术[7-10]。尽管支架联合抽吸技术目前并无大宗多中心随机对照研究支持其优于经典支架机械取栓的临床效果，但在一些小宗病例治疗结果看，该治疗技术可能是更为合理的选择[7-8,11]。

支架联合抽吸机械取栓的代表技术是Solumbra技术，在此基础上不断改进，衍生了各种技术，如“CAPTIVE”技术、“ARTS”技术、“SAVE”技术等[7,12-13]。本研究在借鉴了各种技术的优缺点后，进一步简化改进，形成了以支架联合中间导管接触性抽吸机械取栓的技术模式，并将其应用于急性大脑中动脉闭塞开通，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性连续纳入2018年3月至6月于首都医科大学宣武医院神经外科接受支架联合中间导管接触性抽吸机械取栓技术治疗的急性大脑中动脉闭塞患者15例，其中男12例，女3例；年龄36～74岁，平均(57±12)岁；合并高血压病12例，糖尿病4例，高脂血症12例，心房颤动6例，卒中史2例，吸烟史8例。临床均表现为典型大脑中动脉闭塞症状，如口角歪斜，一侧肢体感觉、运动障碍，伴或不伴语言、意识障碍等；术前Alberta卒中项目早期CT(Alberta stroke program early CT，ASPECT)评分6～10分，平均(8.5±1.4)分；术前美国国立卫生研究院卒中量表 (NIHSS) 评分7～16分，平均(12.0±2.9)分。CT血管成像和全脑血管DSA结果显示M1段闭塞13例，M2段闭塞2例。本研究方案经本院伦理委员会审核通过，患者或其家属均签署了手术治疗知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：(1)大脑中动脉 M1 或 M2 段闭塞，或累及M1的颈内动脉末端闭塞；(2)头部CT平扫检查示无脑出血，ASPECT评分≥6分；(3)NIHSS评分≥5分或失语；(4)发病6 h以内，超时间窗或发病时间不详患者需结合多模态CT，明确存在错配区；(5)符合静脉溶栓病例先行静脉溶栓，桥接血管内机械取栓治疗；(6)无出血倾向，无近期手术史；(7)经药物控制后，血压<180/110 mmHg。排除标准：(1)其他部位病变和串联病变；(2)合并颅内出血；(3)血管内治疗禁忌证；(4)家属拒绝。

1.3 研究方法

1.3.1资料收集：收集所有患者的一般资料如年龄、性别、病史(高血压病、糖尿病、高脂血症、心房颤动、卒中史及吸烟史)，以及临床资料如症状、体征、影像学检查、治疗方法及结果等。高血压病、糖尿病、高脂血症、心房颤动及卒中的评价依据患者既往史及临床疾病诊断标准确定。

1.3.2支架联合中间导管接触性抽吸机械取栓技术：患者均采用局部麻醉，右侧股动脉Seldinger法穿刺，置8 F动脉短鞘。采用8 F导引导管(Cordis公司，加拿大),先放置于颈总动脉或颈内动脉起始部，125 cm长5 F Navien颅内中间导管(Medtronic公司，美国)头端水蒸气熏弯(水蒸气熏蒸30 s左右，头端45°左右)后沿导引导管同轴输送至颈内动脉海绵窦段。在0.014英寸 (0.036 cm)微导丝引导下，将Rebar18微导管(Medtronic公司，美国)穿过颅内动脉闭塞处，1 ml注射器少量注射对比剂，明确血栓远端位置以及远端血管床情况。将Solitaire FR支架(Medtronic公司，美国)或Trevo支架(Stryker公司，美国)在血栓处释放，尽量将血栓固定于支架有效段近端，恢复血流。随后利用支架“锚定技术”将中间导管输送至血栓近端，关闭中间导管冲洗，使用10 ml注射器保持回血抽吸状态并缓慢前移抽吸导管接触血栓尾端，此时注射器无法再抽出回血。保持负压下将10 ml注射器更换为持续负压装置(抽吸泵、50 ml注射器)。保持支架Y阀不漏气，将Rebar18微导管拉入中间导管，形成“裸导丝技术”，沿中间导管缓慢回拉支架直至Y阀内。多数情况下可发现支架上方挂有血栓，同时中间导管内开始出现回血，预示闭塞血管开通成功。如未见回血或造影显示未再通，则取栓支架微导管可通过中间导管迅速到位，重复上述过程。如血栓负荷量较大，或支架回拉过程中阻力较大，则可选择取栓支架与中间导管同时拉出体外。

1.3.3评估标准：由高年资神经科医师完成术前、术后及出院时NIHSS评分及术前ASPECT评分和影像学诊断。ASPECT评分标准参考文献[14]。记录穿刺至血管开通时间及开通次数。通过改良脑梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral infarction,mTICI)分级评估血管再通情况,其中mTICI 0、1、2a级视为未通，2b～3级定义为血管开通成功[1-5]。评估远端血管或新的区域是否出现栓塞事件。再通术后24 h以内复查平扫CT或双能CT，评估术后出血转化情况，其中症状性脑出血定义为术后经CT证实颅内出血，并且NIHSS评分增加≥4分[15]。

1.3.4随访

通过电话及门诊随访患者90 d时改量Rankin量表(mRS) 评分，mRS评分0～2分为临床预后良好，mRS评分3～6分定义为预后不良[1-5]。

1.4 统计学分析

2 结果

15例患者中，7例符合静脉溶栓标准，先行标准静脉内溶栓，随后桥接血管内机械取栓治疗；1例患者发病4 h，但既往有风湿性心脏病，心脏瓣膜置换术后，考虑栓塞可能，直接行机械取栓术；7例患者超时间窗或发病时间不详，多模CT检查显示存在错配，同时符合ASPECT评分≥6分。自股动脉穿刺至成功再通时间20～120 min，中位时间43.6(31.3，47.2) min。15例患者均实现闭塞大动脉再通成功，其中mTICI 2b级2例，mTICI 3级13例，一次实现血管再通成功(mTICI≥2b)12例，其中一次达mTICI 3级再通11例。取栓次数1～2次，平均(1.2±0.4)次。术中未发现手术相关责任病变区域远端栓塞。术后24 h CT显示症状性出血例0例，非症状性出血3例，均位于基底节区，3例患者术前ASPECT评分为6、6、8分，且2例患者有既往脑梗死病史。患者出院时NIHSS评分0～12分，中位评分3.4(2.7，3.8)分，与术前比较差异有统计学意义(Z=-3.522，P<0.01)。患者出院90 d随访(5例电话随访，10例门诊随访)，预后良好12例。

典型病例男，67岁，“晨起发现右侧肢体无力1 h 37 min”于2018年5月11日就诊于首都医科大学宣武医院神经外科，患者为醒后卒中，发现发病距最后正常时间4 h 7 min。患者既往有风湿性心脏病病史20年。入院后头部CT平扫未见出血(图1a)，ASPECT评分10分，入院NIHSS评分11分，症状逐渐加重，患者出现侧向凝视，开始造影时NIHSS评分上升至15分。左侧颈动脉造影结果显示左侧大脑中动脉M1段闭塞，可见左侧大脑前动脉向大脑中动脉供血区域代偿(图1b)。局部麻醉下行支架联合中间导管接触性抽吸机械取栓术。Rebar18微导管(Medtronic公司，美国)在微导丝引导下越过闭塞段大脑中动脉，微导管微量造影显示微导管位于真腔并且远端血管通畅(图1c,1d)。释放Solitaire FR 4 mm×20 mm取栓支架(Medtronic公司，美国)(图1e)，支架“锚定技术”下将125 cm长5 F Navien颅内中间导管(Medtronic公司，美国)接近血栓近端，采用10 ml注射器手动通过三通抽吸中间导管，当顺畅返流血突然停止时，代表中间导管头端吸住血栓近心端，关闭三通，保持负压(图1f)。去除10 ml注射器，连接大吸力抽吸装置，形成持续负压后，将取栓支架沿中间导管回收至Y阀内，中间导管保持在原位(图1g)。一次取栓后左侧M1段完全再通，术后即刻NIHSS评分下降至11分(图1h)。术后复查头部CT平扫未见出血。术后72 h NIHSS评分下降至1分出院。术后6个月随访，患者一般情况良好，左侧肢体肌力未遗留明显神经功能障碍，mRS评分0分，头部MRI检查显示左侧基底节区陈旧梗死灶(图1i)。

3 讨论

尽管支架机械取栓已被证明是颅内大血管急性闭塞再通最有效的方法，但这并未阻止继续寻求更高效的开通方法[7-11]。血管内开通面临最大问题是如何在最短时间内取得血管再通和避免出现医源性损伤[6]，对于技术上的要求则是相对简单的操作、较高的一次完全再通率和较低的医源性血栓逃逸和血管损伤[16]。

单纯的支架机械取栓或抽吸导管直接抽吸均存在自身难以克服的缺点，而将该两种方法结合起来可能是更合理的方法，尽管目前还缺乏多中心随机对照实验证据的支持[7-8,11]。Solumbra技术是最具代表性的抽吸结合支架机械取栓的技术方式，该方法主要通过血栓近端的非接触性持续抽吸来降低血栓逃逸的风险，但由于颈总动脉的血流无法控制，在支架取栓过程中仍无法完全避免血栓逃逸[7,13]。ARTS技术与Solumbra类似，希望通过近端使用球囊导引导管控制颈内动脉血流，但由于前交通动脉和后交通动脉的存在，球囊导引导管很难达到预期目的，且增加了操作的复杂性[11-12]。SAVE技术采用了接触性抽吸技术，通过抽吸导管的抽吸力和支架的支撑力将血栓、支架、抽吸导管形成一个整体，并同时从导引导管内撤出，取得了很好的开通效果[13]。但由于术中完全撤出抽吸导管，一旦无法做到一次性血管完全再通则需要重复整个操作，耗费时间,在大脑中动脉闭塞这种血栓负荷量比较小的病例中不是十分必要。

支架联合中间导管接触性抽吸机械取栓技术本质上仍是支架结合抽吸取栓技术的优化，是在各种取栓操作的临床实践基础上发展的一种相对简单、高效、安全的急性颅内大血管闭塞开通的方法，其在导引导管的选择上选用8 F的导引导管或7 F长动脉鞘，而不选择8 F的球囊导引导管，优点在于可以在多功能导管的引导下迅速到达颈内动脉起始部，为随后取栓过程提供良好支撑；而球囊导引导管操作略复杂，且对于颅内大血管闭塞，由于前交通动脉和后交通动脉的开放，多数情况下并不能对近端血流形成良好的控制[13]。5 F Navien是非常理想的抽吸导管，125 cm的长度可以保证导管头端到达M2段。虹吸弯是抽吸导管通过困难和耗费时间的部位，且通过成功率与虹吸弯的解剖类型相关。我们在临床实践中发现，通过中间导管头端塑型和支架“锚定技术”可迅速将中间导管越过虹吸段，到达颅内病变处。除了良好的通过性外，管腔大、抗塌陷等特性也是5 F Navien可作为取栓抽吸导管的重要条件[17]。5 F Navien中间导管远端的直径略小于大脑中动脉的平均管腔直径，因此操作过程中可以获得理想的近端血流控制，从而降低破碎血栓随血流冲击形成新的栓塞风险[18]。抽吸导管的抽吸形式按是否直接与血栓近心端接触可分为接触性抽吸和非接触性抽吸，Solumbra 技术是典型的通过非接触性抽吸来提高取栓效率，而接触性抽吸的优势在于通过对血栓的近心端固定和支架对远心段的固定，使三者形成为同一整体，最大程度保持血栓的完整性和减低血栓逃逸概率。SAVE技术采用将抽吸导管、支架和血栓三者作为整体撤出体外，其在血栓负荷量较大的时候有较大优势，但一旦无法一次完全开通，则需要重复以上所有操作[13]。本项技术采取接触性抽吸后，保持抽吸负压，将支架连同血栓共同拉入中间导管，绝大多情况下当支架将血栓拉至Y阀处，中间导管在负压抽吸下迅速回血，这往往意味血管再通成功。如果无法一次再通，则可通过中间导管迅速再次进行抽吸结合支架取栓，节省时间。尽管理论上这种操作模式仍存在“肩膀效应”，可能有血栓破碎逃逸风险，但本组病例临床操作过程中并未发现手术相关责任病变区域远端栓塞。

本组患者操作过程中形成接触性抽吸过程分为两步：(1)在采用支架锚定技术将中间导管接近血栓近端时，采用10 ml注射器手动通过三通抽吸中间导管，当顺畅返流血突然停止时，代表中间导管头端吸住血栓近心端，关闭三通，保持负压。(2)去除注射器，连接大吸力抽吸装置，形成持续负压后，将取栓支架回收至Y阀内。先采用10 ml注射器低抽吸压力下靠近血栓近端，术者可清晰感受到中间导管头端与血栓尾端靠近结合的过程，可以更好地固定血栓，防止血栓移位。目前形成持续大吸力负压的方法主要由2种，一种是专用抽吸泵持续抽吸，另一种方式为50 ml或60 ml注射器手动抽吸。研究表明，使用60 ml注射器手动抽吸可形成与抽吸泵相类似的抽吸效果，持续时间至少可维持30 s，在临床操作中足以完成取栓操作[19]。

闭塞血管再通时间长短是影响患者临床预后的独立因素，因此血管再通过程应尽量操作简单并且高效[13,20]。一次再通指第1次机械取栓即可达到闭塞血管再通标准，作为一项重要的取栓技术效率指标，越来越受到临床的重视[7,12-13]。根据目前报道的数据，采用Solumbra技术血管开通率为88%，一次完全再通率可达37%，而SAVE技术的一次再通率可达78%(25/32)[8,13]。本组15例患者均达到完全再通，一次再通占比12/15，初步显示了该开通技术的高效率。

由于此项技术采用了中间导管塑型和支架“锚定技术”，在中间导管到位的过程中未出现到位困难情况，大大降低血管夹层发生的风险，并且多数情况下，中间导管保持在原位，一方面降低支架与血管壁作用距离，另一方面又极大简便了支架再次到位释放等过程，总体上降低了操作过程中可能带来的血管夹层、血管穿孔等手术相关并发症发生风险。本组病例未出现手术相关并发症。术后3例患者出现非症状性出血，均位于基底节区，术前ASPECT评分为6、6、8分，并且2例患者有既往脑梗死病史。3例患者均为一次完全再通，术后血流达到mTICI 3级，考虑术后出血与手术直接相关性较小，可能与较高的ASPECT评分和应用抗血小板聚集药物相关，这一结果也与既往随机对照试验结论相似[1-5]。

高效安全的再通与临床预后密切相关[6]。本组病例最终均达到了再通成功目标， 3个月随访结果显示，临床预后良好(mRS评分 0～2分)患者12例，在一定程度上显示了该项技术有效性。

本研究是单中心小样本的回顾性分析，缺乏对照，只是对支架联合中间导管接触性抽吸取栓技术临床应用的初步总结，还需进一步扩大病例数，积累临床经验，并设计开展随机对照试验来进一步明确支架联合抽吸机械取栓方式的安全性和有效性。

支架结合中间导管接触性抽吸取栓技术是一种安全、高效的治疗大脑中动脉闭塞开通的方法，初步的结果显示利用此项技术可达到较高的一次再通率，是对支架联合抽吸机械取栓技术的有益补充。