从温病学辨斑疹白㾦探讨银屑病诊治

薛盼盼，许鹏光

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000）

银屑病是一种以红斑鳞屑为主要表现的慢性红斑性炎症性皮肤病，易于复发，病势缠绵难愈，临床分为寻常型、红皮病型、关节型和脓疱型，中、西医治疗均有疗效。中医药治疗多能取得较好疗效且不良反应发生率明显小于西药[1]。银屑病皮损的演变、消退是判断其临床疗效的重要标志。在整体观念的指导下，对斑疹、脓疱的辨证论治，对提高银屑病治疗的临床疗效，减少复发有重要的临床意义。笔者依据“读经典，做临床”的思路，通过温病学辨斑疹白㾦理论对银屑病的诊治作以探讨。

1 病因相关，起病相同

银屑病中医称白疕，《外科大成》中首次提出这一病名，“肤如疹疥，色白而痒，搔起白屑，俗呼蛇风”，后又有“蛇虱”“疕风”“顽癣”等称呼，中医认为，本病乃营血亏损、化燥生风致肌肤失养而发[2]。明清之前医家多认为银屑病由机体外感风寒湿邪，阻滞肌肤，侵犯腠理、搏结气血，蕴结不散，使气血瘀滞，日久生虫而发。如《诸病源候论》中论述此病“风湿邪气，客于腠理，复值寒湿与气血相搏所生……其中亦生虫”，后《外台秘要》中也有此论述[3]。此期各医家多认为，本病的发病因素主要为风、寒、湿、虫等外因。明清时期温病学派兴起，温病理论逐渐完善，温病学家总结温病乃人体感受四时六淫、温毒、疫气等当令之邪从热而化所得[4]。这对各大医家认识银屑病病因病机起着重要的启发作用，温热之邪伤血耗血而致血虚血燥，使各大医家认识到银屑病的发生与血虚、血燥有着密切的关系，如《外科大成·白疕》曰：“白疕……由风邪客于皮肤，血燥不能荣养所致”，又《外科证治全书·白疕》：“白疕……岁金太过，至秋深燥金用事，乃得此证……多患于血虚体瘦之人”及《外科正宗·顽癣》说：“顽癣……总皆血燥风毒克于脾、肺二经”[5]。因此，明清时期医家认为，本病是血虚、血燥等内因在风、热、湿、虫、风毒等外因作用下的结果，与肺脾两经相关，并受秋燥的气候因素影响。至现代，银屑病在经历了简约、丰富、化繁为简3个阶段后，形成了“辨血为主，从血论治”的中医辨证思路，确立了血热证、血燥证、血瘀证3个基本证型，并认为“血热”为本病发生的最主要因素[6]。其病程转变规律与温病学卫气营血传变过程相似[7]。

根据温病发病后的临床表现与当令时邪的致病特点，将温病分为发于表的新感温病和发于里的伏邪温病[8]。感受当令时邪初起以表热证为主的为新感温病，感受外邪伏藏体内过时而发，初起以里热证候为主的为伏邪温病[9]。临床中，银屑病多秋冬时节发病或加重，反复发作、迁延难愈，起病时或发热或不发热，大多数银屑病患者初起即舌红苔黄、脉数，伴见烦躁等里热证表现。何廉臣在《重订广温热论》中描述温病：“其病四时皆有，而深秋初冬为尤甚”。同时伏邪温病病后若调摄不慎往往容易复发。所以从伏气发病角度来说，可以认为，银屑病的发病与温病学伏邪致病密切相关。还有一部分如点滴状银屑病，患者初起六淫之邪侵犯皮肤腠理，入于肺卫而表现出发热、恶寒、咽痛、流涕等表热证候，即何廉臣所言“新感温热，邪从上受”，符合新感温病的起病特征。因此在发病类型方面银屑病更符合温病的发病类型。

2 病机相通，表现相同

银屑病作为皮肤科的常见病种，依其临床表现分为寻常型、脓疱型、红皮病型及关节型。其中寻常型、红皮病型、关节型皮损均表现为红斑、丘疹、鳞屑。红斑、丘疹乃系热郁于内，灼伤血络，外溢肌表而致，鳞屑乃热邪日久，耗血伤阴使肌肤失养而成。其中红斑、丘疹即温病学中的斑疹[10]。脓疱型皮损则表现为脓疱、脱屑，热毒炽盛，郁久成脓发于肌表而成脓疱，热邪煎灼阴液使脓疱干涸而致脱屑。温病学中对白㾦的描述为“细小的表面隆起内含浆液的白色疱疹……消失时有皮屑脱落”与脓疱型银屑病的皮损表现相同[4]。而斑疹、白㾦作为温病过程中的重要体征，其变化为温病的辨证施治提供了重要依据。又因银屑病的病因病机、发病特点与温病相同，皮损表现也符合温病学中斑疹白㾦的表现，故可参照温病学辨斑疹、白㾦的诊法，根据其色泽、形态、分布、部位等判断银屑病的轻重、顺逆，从而指导临床中银屑病的中医治疗。

2.1 斑为热毒，疹为风热 温病中斑疹的出现，多因热郁于内，侵入营血所致，因其病邪之深浅不同而表现出发斑和发疹两种皮损。陆子贤曰：“斑为阳明热毒，疹为太阴风热”，即说明斑为热蕴阳明，胃热炽盛，内迫营血发于肌肤而成，疹则为风热郁肺内窜营分，从血络而出[11]。因温病斑疹外发标志着热邪有外达之机，所以“宜见”；但斑疹外发过多，则说明热毒炽盛，病情严重，故“不宜见多”。所以在银屑病的治疗过程中应密切观察斑疹的变化。如若斑疹颜色红活荣润大多预后较好，色淡则病邪较浅，色深则热毒炽盛，色黑则热毒极盛，最为险重。斑疹形态可表现出松浮和紧束两种状态，凡斑疹松浮，洒于皮面者，为邪毒外泄，预后良好，反之紧束有根，则为热毒深重，预后不良。同时，从斑疹分布情况来看，稀疏均匀为邪轻易治，稠密成片为邪重难治。

2.2 湿热蕴肤，发之白㾦 白㾦多因湿热之邪留恋气分，胶结难解，郁蒸肌肤而发。凡温病出现白㾦，即系湿热为病，湿热之邪郁于肌表不能透邪而发。因湿热病邪滞着黏腻，非一汗即能透解，每随身热增高，热达汗出，即透一批，所以白㾦常反复多次透发[4]。辨白㾦不仅能辨别病邪性质还能了解机体津液盛衰情况。白㾦晶莹饱满、颗粒清楚，于透发之后热势递减为津液充足，邪能外达之佳象。若白㾦色如枯骨、空壳无浆，伴见身热不退，甚至昏迷，为津液衰竭，邪毒内陷的危候。所以在脓疱型银屑病的治疗过程中，关注脓疱的变化可了解患者机体热毒、津液的盛衰情况，从而指导治疗、判断预后。

3 斑疹白㾦，辨证论治

3.1 辨斑疹 银屑病初起为淡红色、点滴状丘疹，此因太阴风热内窜血络而发，因此，银屑病起病初多以卫分证居多。此时应清热透表达邪，方选银翘散加减。若热邪得解则斑疹消退，疾病痊愈，若继续发展则皮损逐渐扩大或融合成红色斑片，周围红晕，表面覆银白色鳞屑，此时为阳明热盛，内迫营血，属营血分证，而温病邪热入营一般表现为斑疹隐隐、身热夜甚、舌质红绛、心烦谵语，与银屑病进行期表现相同，此时治疗应以宣肺达邪、清营透疹为主，使热毒透达，则斑能顺利外透，邪热不至蕴结于里，可选犀角地黄汤、清营汤等清营凉血之方剂加减。若治疗不当或贻误则热邪继续传变入血分表现为斑疹密布，甚至形成斑块，颜色深红，伴见身热躁扰、舌质深绛，为热毒遏伏于营血之内，此时应清营凉血、解毒化斑，可选清营汤、犀角地黄汤等合化斑汤加减，加强清热解毒之效。此外若斑点欲透而未透，患者舌红或绛、身热无汗、微口渴、心胸烦闷，此为热郁营分、腠理郁闭而邪无出路所致斑疹透发不畅，治应于清营泄热之中加以透解之品，使营清热泄，表郁透解，则斑疹可随微汗出而外透，可选清营汤合银翘散之类加减，使邪气从肌表而走。

临床治疗中，有时单纯的宣肺达邪、清营透疹，并不能达到理想的效果，此类患者皮损多色红、微肿，舌红苔黄腻，并呈现身热、脘腹胀满等一派热象，此因人体正气尚足，正邪剧争，热毒炽盛，蕴结于内，不易透达，故而表现出一派气分热证，又因温病易耗伤气血津液，此时应微微泻下，使邪毒因势下泄，调畅气机，同时留存阴液。此乃吴又可主张的趁人体气血未乱、肌肉未消、津液未耗之时投以攻下之剂，使病人不至于危贻，愈后也可较快恢复[12]。又因承气汤本为逐邪而设，非专为结粪而立，因此不可拘于有无粪结，早期使用以先安未受邪之地[13]。故在银屑病的早期治疗中酌加承气汤之类往往会取得可观的疗效。

温病本身日久热邪煎灼营血而致阴液耗伤，又因治疗过程中往往会投以苦寒之剂，苦先入心化躁而耗伤阴液，所以在温病的治疗过程中顾护阴液尤为重要。如红皮病型银屑病皮损表现为弥漫性皮肤潮红，大量脱屑，患者常伴发热症状，起病即为热毒炽盛之象。潮红为血热之象，脱屑为热毒耗伤阴血致血虚不能濡养肌肤所致。因此，对于此型银屑病的治疗，清热养阴与泄营化斑同样重要，初期热盛之时可选犀角地黄汤合白虎汤加减以清热凉血、解毒消斑，热退之后即予犀角地黄汤合竹叶石膏汤加减，清热泄营的同时注重益气养阴，顾护正气、缩短病程[14]。

3.2 辨白㾦 银屑病[15]皮损以脓疱、脱屑为主者称为脓疱型银屑病，常伴见高热、肿胀、关节痛等症，其热势常呈弛张热，每于发热后新出一批脓疱，呈反复周期性发作。此为血分有热兼夹湿毒之邪，疱干后脱屑，热势渐退呈现出阴虚之象。其皮损表现与发生规律均符合白㾦的特征，即皮损由湿热之邪留恋气分，蕴蒸肌肤而成。所以此型银屑病多属热毒夹湿证，其病在里不在表，在气不在卫，非一汗即能透解，治疗初期清解血分热的同时还应透热化湿，宣畅气机，可于清营解毒的方剂中加入白虎汤、萆薢渗湿汤等方剂。后期脓疱干涸、脱屑，患者开始呈现出舌红少苔，口干咽燥等阴虚之象，此时应在清营凉血之方剂中加入生脉散之类益气养阴的方剂。温病中津液的盛衰直接关系到疾病的转归，因此在银屑病的治疗过程中，应时刻注意津液的变化[16]。

4 病案举例

李某，女，48岁，农民，半月前无明显诱因前胸部皮肤出现红斑、脓疱，在当地医院以“疱疹”行抗病毒治疗，症状无缓解，后皮损扩展至全身且伴瘙痒，遂来我院就诊，门诊以“脓疱型银屑病”收住院。入院症见：全身红斑、脓疱、脱屑、瘙痒伴发热，体温38.0℃，睡眠差，食纳差，二便调。患者既往体健，无银屑病史，无其他急慢性病史。查体：体温 38.0℃，脉搏 100次/min 、呼吸20次/min、血压110/80 mmHg，心、肺、腹查体未见异常。专科情况：全身可见大小不等红斑、脓疱、脱屑，部分脓疱干涸，前胸部脓疱融合成片，形成脓湖，红斑上覆少许银白色鳞屑，刮之可见薄膜现象及点状出血现象，无束状发、顶针甲。血常规：白细胞计数 19.47×109/L、中性粒细胞计数 17.5×109/L、淋巴细胞计数 0.84×109/L，C反应蛋白 97.8 mg/L ；肝功：总蛋白 64.6 g/L 白蛋白36.5 g/L；血脂：三酰甘油 3.48 mmol/L；电解质：钠131.8 mmol/L、氯 92.6 mmol/L、离子钙 1.08 mmol/L；尿粪常规、肝功、肾功未见异常。结合患者症状、体征、病史及辅助检查。中医诊断：白疕病（热毒夹湿证）；西医诊断：1）脓疱型银屑病，2）电解质紊乱（低钠、低氯、低钙血症），3）低蛋白血症，4）高甘油三酯血症。患者入院后西医予抗炎、抗感染、纠正电解质紊乱、支持对症等治疗，中医以清热利湿、凉血解毒为治则，方选犀角地黄汤合白虎汤、萆薢渗湿汤加减。处方：水牛角 25 g，生地黄 15 g，赤芍 12 g，牡丹皮 12 g，萆薢 20 g，泽泻 15 g，薏苡仁 15 g，通草12 g，石膏 25 g，知母15 g，当归15 g，川芎 12 g，丹参15 g，连翘15 g，金银花15 g，甘草6 g。连服3日后患者未再发热，少量新出脓疱，继续服药3剂，无新出皮损，原有脓疱开始干涸结痂，调整方剂：去石膏、知母，加党参15 g，麦冬15 g，五味子15 g，连服6剂，后患者复查生化无异常，临床症状痊愈后出院。1月后随访，无复发。

按：患者素体血热，加之恣食辛辣肥甘之物，伤及脾胃，湿热内生，湿热日久，化火成毒，热毒蕴内，肌肤失养而发为红斑、脓疱，予以清热利湿、解毒凉血之剂则湿热得清，血热得解，病情逐渐好转。又患者热毒炽盛、化燥生风而见脱屑，高热损伤阴液，故后期予以益气养阴之剂，使患者元气得以恢复，缩短病程，减少复发。

5 讨论

斑疹辨证多属热，为体内的火热之邪外发肌肤所致，治疗宜采用清热泻火、凉血解毒之法，体内热清毒解，则皮疹随之消退。而疾病早期热势不甚，若过用寒凉易造成邪热冰伏发生变症，故早期治疗多以解表为主。而辛散透发之品会促使体内火热之邪外发肌肤，出现各种出血症状，体表斑疹也会增多，因此斑疹的治疗强调慎用升提[17]。但对于表气郁闭而斑疹不透者，断不可拘泥于禁忌而错过治疗的最佳时机。又因银屑病多病势缠绵难愈，久则耗伤正气，正气不足则斑疹无力透发，可适当应用补益之法，而阳热之证用壅补之法会有助邪之弊，运用补益之法应掌握好病情状况与补益力度。在临床治疗中不能将温病中“升提则衄，壅补则瞀乱”视为绝对禁忌[18]。

斑疹白㾦为温病过程中的一个常见体征，历代温病学家根据其在疾病过程中的变化，总结出了其治疗规律。银屑病发病以斑疹、鳞屑、脓疱为主要表现，其发生机理与临床表现均与温病学斑疹白㾦相同，现代医家经过大量的临床实践均认为，血热为本病的主要病机及关键因素，因此治疗中清营凉血贯穿全程，而又因其临床表现不同，将其分为寻常型、红皮病型、脓疱型及关节型，各型皮损表现不同，且均与温病学中斑疹、白㾦的病机及变化相同，因此可用温病学辨斑疹白㾦理论指导治疗银屑病，以期提高临床中银屑病的治疗效果，拓展治疗方案。