金匮肾气汤加味结合手法整复治疗产后骶髂关节半脱位38例

张辉东，王庆海，赵建勇

（1.华北理工大学2016级硕士研究生，河北 唐山 063000；2.河北省沧州中西医结合医院手外三科，河北 沧州 061000）

骶髂关节半脱位是临床常见的腰骶部疾病，属中医“胂肋骨移位”、“半吊环”、“骨关节吊环”范畴。男女均可发作，女性发病率显著大于男性，这与现代医学普遍认为的女性特定时期激素水平改变造成骶髂关节处韧带与关节囊松弛之观点基本一致［1］。本研究用手法整复结合中药口服治疗产后骶髂关节半脱位取得显著疗效。现报道如下。

1 临床资料

共38例，均为自2016年9月至2018年4月河北省沧州中西医结合医院中医保健中心与康复院区中医专家门诊就诊的产后骶髂关节半脱位患者。年龄21～33岁，平均28.6岁，病程3～60个月，平均12.5个月；前脱位23例，后脱位15例；左侧关节发病20例，右侧关节发病18例。

诊断标准：依据《颈肩腰腿痛应用诊疗学》［2］。①步态异常；②骶髂关节处多可触及结节、条索状物；③下肢不等长、高低肩现象；④体格检查示骨盆挤压试验及分离试验，“4”字试验呈阳性。CT示患侧骶髂关节面可见重叠影，关节面模糊，关节间隙增宽。

分型标准：郭艳幸等［3］将骶髂关节错位分为前错位型后错位型。前错位型髂后上棘比对侧凹陷。髂后上棘至后正中线距离增宽。髂嵴水平下降，耻骨联合下移。闭孔纵径高度缩短；后错位型髂后上棘比对侧高凸。髂后上棘至后正中线距离变窄一髂嵴水平上升。耻骨联合上移，闭孔纵径高度增长。

辨证分型：①肾虚夹瘀型：症见腰骶部疼痛，活动后加重，揉搓后缓解，神疲乏力，食少，舌苔淡白，舌下可见青紫络脉，脉细涩无力；②肾虚夹寒型：症见腰骶部疼痛，延及下肢，畏寒喜暖，腰骶部得热缓解，遇寒加重，舌淡苔白，脉弦滑；③肾虚夹湿（痰）型：症见腰骶部疼痛，下肢不利，喜温恶寒，小便黄，大便不爽，舌淡胖苔腻，脉濡滑。

2 治疗方法

中药：金匮肾气汤加味。药用山茱萸8g，山药8g，地黄16g，茯苓6g，盐泽泻6g，牡丹皮6g，桂枝6g，附子9g。肾虚夹瘀者加桃仁9g，红花6g，川芎9g，赤芍9g，牛膝15g；肾虚夹寒者加肉桂8g，巴戟天12g，杜仲8g，细辛3g。肾虚夹湿（痰）者加白芥子9g，苏子9g，莱菔子9g，炒白术15g。7剂，水煎取200mL，早晚各100mL饭前服用。

手法：根据骶髂关节脱位分型的不同，采取不同的整复手法。①骶髂关节前脱位：嘱患者取俯卧位，静卧以充分放松身心后，在病变处局部行滚、揉、按、摩等手法10min，以疏通局部气血，并可缓和局部软组织。再嘱仰卧，术者站于健侧，健侧肢体伸直，患侧肢体屈髋屈膝，术者一手握踝，一手扶膝，逆时针向下按压患肢使其充分拉伸，当闻及弹响时表示复位成功。施术后继续应用滚、揉、按、摩等手法巩固疗效。②骶髂关节后脱位：嘱患者取俯卧位，静卧以充分放松身心后，在病变处局部行滚、揉、按、摩等手法10 min，以疏通局部气血，并可缓和局部软组织。嘱健侧卧位，术者立于患者身后，一手向前推按骶髂关节病变处，一手向后拉患肢踝关节，待患髋后伸至最大限度时，术者双手同时发力，此时可闻及患处弹响，表示复位成功。施术后继续应用滚、揉、按、摩等手法巩固疗效。

特殊处理：少数患者经5～7天的中药调理，合参四诊，显示肾气得复后，予手法整复1次，即可复位成功，此时可再予辨证，继续口服中药巩固疗效；若患者脉象虚浮，尺脉沉取无力，则肾气未复，此时可继续口服本方7～14天，以固根本，再行上述手法整复；本手法可多次施术，每次30 min。疗程10～60天，平均疗程25.3天。治疗的同时避外邪，适运动，调畅情志，避免患肢负重。

3 疗效标准

依据视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale/Score，VAS）及中国医药科技出版社2002年出版的《中药新药临床研究指导原则》［4］中软组织损伤的疾病疗效标准判定。治愈：VAS评分降低大于等于95%，腰腿活动正常。显效：VAS评分降低70%～95%，腰腿活动不受限。有效：VAS评分降低30%～70%，腰腿活动改善。无效：VAS评分降低小于30%，腰腿活动无变化。

4 治疗结果

1 0～6 0天（平均2 5.3天）治疗后，治愈3 6例（95%）；显效2例（5%）；无效0例。其中手法整复1次配合药物治疗2周治愈及显效6例，（17%）；手法整复2～4次配合口服治疗4～8周治愈及显效30例（83%），总有效率100%。随访3～6个月无复发。

5 典型病例

魏某，女，32岁，产后55个月。3个月余前不明原因出现左腰骶部疼痛、活动受限，曾就诊于我院脊柱关节门诊，予我院院内制剂伤科红药喷涂患处，早晚各1次，疼痛症状稍作缓解，活动时加重，于2016年12月10日就诊于我院中医专家门诊。常规查体示骨盆挤压试验（+）、骨盆分离试验（+）、“4”字试验（+），测量双下肢不等长（左＞右约0.5cm），结合其病史、体征及影像学检查，考虑骶髂关节半脱位（前脱位型）。结合中医四诊，辨证为腰痹病，肾虚痰浊证。初诊予金匮肾气加味。药用山茱萸8g，山药8g，地黄16g，茯苓6g，盐泽泻6g，牡丹皮6g，桂枝6g，附子9g，白芥子9g，紫苏子9g，莱菔子9g，炒白术15g，鸡内金9g，焦山楂9g。并予以手法复位1次。规律治疗3周症状好转，腰骶部疼痛消失。3个月后电话随访未复发。

6 讨 论

骶髂关节中骶骨关节面为凹面，髂骨关节面呈凸面，关节面上有关节软骨，两侧参差不齐的关节面相互交错，是一微动的关节。其关节囊紧张，并有坚强的韧带进一步加强其稳固性，运动范围极小。妇女在妊娠后期由于黄体分泌的松弛素作用，使骶髂关节的韧带等组织变松，活动度增加，稳定性减弱［5］。《黄帝内经》有云：“正气存内，邪不可干，邪之所奏，其气必虚”。当人体正气充足时，分布于关节周围的筋肉组织强大而有力的保护关节，避免疾病的产生；当患者正气虚弱，筋肉组织失于润养，分布关节周围的经筋组织松弛无力，加重了骶髂关节半脱位发生的风险。一旦关节滑膜嵌入关节间隙或关节韧带发生创伤使错开移位的骶髂关节不能自行复位，刺激分布于骶髂关节下1/3的腰骶神经丛，即可产生疼痛、下肢部活动受限等临床症状。当本病失治、误治或久未治愈，受破坏的骨盆及脊柱的生理力学和功能力学异常，造成脊柱序列改变［6-7］，使植物神经受到刺激，亦可导致内科疾病如月经不调、痛经、不孕及慢性肠道疾病等。正气虚弱，关节周围软组织失于润养是内因；因分娩等产生的扭转暴力作用于骶髂关节，使骶骨、髂骨解剖位置发生改变是外因。正如薛己在《正体类要》序中所说：“肢体伤损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”

妇女产后气血亏虚，肝肾不足，而中药调节阴阳平衡，扶正驱邪作用优势。肝者主筋，肾者主骨生髓。金匮肾气汤加味旨在补肝强肾，调节正气不足。骶髂关节错位后，因局部气血不通产生的痰浊、瘀血等，亦可通过金匮肾气汤加减化裁对症施治，予以改善。中药调治后，正气得充，邪气得祛，再施以手法整复，不仅能放松腰骶部韧带紧张程度，而且还可调节骶髂关节间微小偏差［8］，则疾病向愈，且不易复发。值得注意的是，前期中药调理时间应充分结合四诊情况而定，病程较短，症状尚轻者，应用效果突出，5～7剂正气回复，即可手法复位；病程日久者，正气本虚，邪气久耗，应用时间则可适当延长。在进行手法复位之后，需静卧休息，避免劳累。待疾病痊愈之后适量运动，逐渐加强对腰骶部肌肉的锻炼，如进行蛙泳运动等，可恢复关节周围韧带的弹性，强化脊椎生物力学稳定性，减少复发几率［9］。

综上所述，口服药物配合手法整复治疗产后骶髂关节半脱位疗效较好，治愈率高，不良反应小。