高血压脑出血后血钾紊乱的危险因素分析

刘景传 李庆民 任建军 梁宪坤 张全忠 韩 允

菏泽市立医院神经外科，山东 菏泽 274000

血钾紊乱是高血压脑出血患者的常见并发症，易导致心律失常、肠麻痹、肌无力、酸碱失衡等，加重病情，其特点和规律文献报道较少。本文菏泽市立医院收治的503例高血压脑出血患者的临床资料进行回顾性研究，通过对患者的年龄、性别等基本信息，以及入院时格拉斯哥昏迷(GCS)评分、出血部位、出血侧别、是否破入脑室、是否行手术治疗等基本病情的分析，研究血钾紊乱的特点和影响因素，在防治血钾紊乱方面为临床工作者提供参考。

1 资料与方法

1．1临床资料回顾性研究2016-01—2017-12菏泽市立医院神经外科收治的高血压脑出血患者的临床资料。纳入标准：(1)有明确的高血压史；(2)CT或磁共振确定脑出血；(3)入院后即刻行血清钾实验室检查，至少2次血清钾检验值。排除标准：因脑动脉瘤、动静脉畸形、脑外伤、肿瘤卒中、应用抗凝药物或血液病引起的出血，伴严重的肝脏、肾脏、胃肠道功能障碍，发病后禁饮食超过2 d，出入量失衡。最终纳入503例患者(汉族)，其中男301例，女202例，年龄24～91(59.9±11.9)岁。

1．2数据收集记录患者的年龄、性别、入院时GCS评分、出血部位、出血侧别、是否破入脑室、是否行手术治疗、静脉血钾值、血钾首次异常距发病的时间。据GCS评分将患者病情分为轻度(13～15分)、中度(9～12分)、重度(3～8分)。年龄分为≤44岁、45～59岁、60～74岁、≥75岁4组。出血按区域分为基底节区域(丘脑、豆状核、尾状核、屏状核、杏仁核、岛叶)、脑叶皮质下(额叶、颞叶、顶叶、枕叶)、小脑(小脑半球、蚓部)、脑干(中脑、脑桥、延髓)4个部位。

1．3电解质紊乱诊断标准低钾血症：轻度 3.0～3.5 mmoL/L，中度 2.5～2.9 mmoL/L，重度<2.5 mmoL/L。高钾血症：>5.5 mmoL/L。

1．4统计学方法应用SPSS 17.0软件，计数资料以例数或发生率(%)表示，以脑出血后低钾血症或高钾血症与否为因变量(y=0，1)，以研究因素为自变量。单因素分析采用χ2检验，选择有意义的变量，进行Logistic多因素非条件回归分析评价低钾血症或高钾血症的危险因素(进入方程的标准是0.05，剔除出方程的标准是0.10)。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1血钾异常的一般特征见表1。低钾血症患者246例(48.9%)，高钾血症患者13例(2.5%)。

表1 血清钾异常的一般特征及单因素分析

2．2血钾紊乱发生的时间规律见图1。 82.1%的低钾血症、53.9%的高钾血症在发病后1周内发生。

图1 高血压脑出血后首次血钾异常的时间Figure 1 Time of first blood potassium abnormality after hypertensive intracerebral hemorrhage

2．3血钾紊乱危险因素分析见表1、2、3。 低钾血症的危险因素为：性别、袢利尿药、手术、GCS(P<0.05)，女性、应用袢利尿药、经过手术、病情越重则低钾血症发生的风险越大。高钾血症的危险因素：年龄、袢利尿药、GCS(P<0.05)，年龄越大、病情越重则发生高钾血症的风险越高，应用袢利尿药是高钾血症的保护因素。出血部位、出血侧别、破入脑室不是血钾紊乱的危险因素(P>0.05)。

3 讨论

血钾紊乱的临床表现不典型，通常会在静脉血化验或动脉血气分析中发现，心电图检查也可协助诊断[1-3]。颅脑创伤[4-5]、自发性脑出血[6-8]、蛛网膜下腔出血[9]后文献报道血钠紊乱的较多，且影响疾病发展和预后[7-8，10-13]，高血压脑出血后血钾紊乱报道的较少。血钾紊乱易产生心律失常、胃肠动力障碍、肌无力、酸碱失衡[14]等，甚至增加猝死的风险，临床工作中应重视血钾紊乱。

表2 低钾血症危险因素分析

表3 高钾血症危险因素分析

文献报道颅脑疾病后低钾血症发生率44.1%～65.5%[4-5]，本研究结果是48.9%，与其他报道相符。神经外科的高血压脑出血大都出血量较多，发病后患者多不能自主进食，且常伴有呕吐及胃肠道功能障碍，早期禁食通常是为了防止呕吐和呼吸道吸入，食物中钾含量较多，成人每天摄入的钾量常大于其细胞外液总量，正常机体有完美的排钾机制维持平衡。因此，钾摄入量的变化很快可导致血钾变化，故而低钾血症发病率较高。本研究中将禁食超过2 d，出入量不平衡的患者排除，减少饮食因素所造成的干扰。应激状态下交感神经兴奋致钾离子流入细胞内，血糖升高、胰岛素应用可加重钾离子细胞内流，常合并低镁血症，并相互影响加重应激反应[3，15]。发病后低温治疗可减轻应激反应，但是易出现低钾血症，在复温时可能导致高钾血症、乳酸中毒等[16]。袢利尿药是常用的脱水药物，在缓解高颅压的同时导致钾排泄增加。本研究发现，袢利尿药是低钾血症的危险因素，是高钾血症的保护因素。

高血压脑出血后可能出现肾排泄减少，钾摄入过多或从细胞内向外漏钾，缺氧、酸中毒及а肾上腺能神经的激活均促进钾离子自细胞内移出，此外还有甘露醇、异丙酚等药物均可导致严重的高钾血症[17-18]。本研究中高钾血症发生率2.5%，年龄[19]增加是高钾血症的危险因素，老年人细胞体积、细胞内液、液体总量逐渐减少，机体调节能力衰退、肾小球滤过率下降等因素导致钾排出减少，高热、呕吐、补充氯化钾等都可导致高钾血症[20]。

病情重的患者应激反应[15]往往较重，肾上腺素水平往往较高，钾通常会转移到对肾上腺素有反应的细胞中[5]，下丘脑等神经功能紊乱加重水电解质的失衡[13]。纳入本研究的患者病情越重则呕吐、胃肠道功能障碍常较重，且临床用药也增加，利尿、脱水、镇静、癫痫、发热、感染、补液均是血钾紊乱的常见原因。故而病情重即容易出现低钾血症、也可出现高钾血症。

女性是低钾血症的危险因素是本研究中发现较为特殊的，考虑汉族女性身高、体质量一般较男性小，且女性脂肪组织含量大多较男性高[20]，体液总量一般较男性低，而体内仅约1.4%钾位于细胞外液，故女性更容易出现低钾血症；性别对电解质紊乱的影响报道极少[11]，FUKUI等[21]报道，蛛网膜下腔出血发病第1天，女性组的平均血清钾水平明显低于男性，老年女性更容易发生低钾血症，与本研究结果一致。NISHINO等[22]研究3-硝基丙酸对大鼠豆纹动脉缺氧性损伤研究中发现内皮细胞和星形胶质细胞容易受损，导致血脑屏障的破坏和纹状体水肿，且有明显的性别差异，雌性激素可减轻损害，而雄性激素则加重损害，雌性症状轻。HEIZHATI等[23]报道，低钾血症可能会影响高血压患者的睡眠结构，特别是在男性高血压患者，性别之间差异明显。KHAN等[24]的研究表明，在烟雾病的患者中，女性更容易在术前发生短暂性缺血发作。女性患卒中的风险也比男性高，这可能是由于男女性激素不同造成的[25]。机体缺钾后会对体内激素及其靶器官影响，TEJADA等[26]报道低钾可导致去甲肾上腺素能神经元兴奋性阈值的降低、促性腺激素释放减少，并可显著降低卵巢重量，降低了血浆中孕酮的含量，而轻微增加了循环雌激素含量。在雄性小鼠中，缺钾导致睾酮和雄性激素诱导酶的活性显著下降[27]。SANCHEZ等[28]报道钾缺乏会导致女性明显的肾脏肥大，在男性睾酮调节酶显著下降，但是肾脏变化不明显。高血压脑出血患者以中老年比例最大，分泌激素的器官开始减少及衰退，特别是女性衰退程度更快。脑出血后其器官的变化可能更加明显，所以高血压性脑出血在不同性别之间可能会有不同的发展。详细机制尚需进一步研究，这些研究有利于制定个体化治疗方案。

本研究发现手术是低钾血症的危险因素(表2，P<0.05)，麻醉用药、液体复苏、体温变化及术中失血、利尿等常导致低钾血症。脑出血后血肿清除或引流等有创性操作都会不同程度的增加新的创伤，OOKUMA等[5]报道颅脑创伤开颅手术加重低钾血症。

脑出血破入脑室后呕吐、烦躁、脑血管痉挛等症状加重，从表1、表2可见破入脑室后低钾血症发生率也增加，但不是低钾血症的独立危险因素(P>0.05)。

文献报道颅脑疾病后早期或急性期易出现血钾紊乱[4，15]，本研究发现82.1%的低钾血症、53.9%的高钾血症在高血压脑出血发病1周内发生(见图1)，在发病的早期诱发血钾紊乱的各种因素开始出现，离子转运蛋白功能障碍和离子稳态紊乱，一些离子转运体/通道作为信号小体调节细胞凋亡[29]。随着血钾紊乱的机制研究的深入，可以通过调控转运通道和酶活性后具有更长的治疗窗口，为开发可行的药物提供了新的治疗靶点。

缺钾会导致GCN5(General control non-derepressible 5)活性的丧失，诱导神经元凋亡[30]。高钾血症减少近端小管氨生成和收集管氨运输，导致氨排泄受损，导致代谢性酸中毒[14]。血钾紊乱影响Na-K-ATP酶活性，引起细胞内Na+和Ca2+紊乱，可导致信号传导、代谢等功能紊乱的级联反应，诱发及加重心脏、神经、肌肉、消化等功能障碍[31]。SZEPESI等[32]报道血钾异常是自发性脑卒中发病30 d死亡的危险因素。因此神经科医生应重视血钾异常，并积极纠正。

高血压脑出血常并发血钾紊乱，原因较多，病情重、袢利尿药增加低钾血症的发生率已经形成共识，女性、手术是低钾血症的危险因素需要被临床工作者重视。年龄增加、病情重是高钾血症的危险因素。在发病后1周内最易出现血钾紊乱，据此规律应尽早发现并及时纠正。

这是一项回顾性的观察研究，因此，可能忽略了一些影响结果的因素如入院前用药，本研究将入院时有血钾异常的患者排除出组，可减少这些因素的影响。本研究对象为同一地区、同一民族的患者，因此还有待更大范围、更多民族相关研究。