玻璃体切割术治疗眼内异物合并视网膜裂孔的临床效果▲

梁文章 黄经河 覃 涛 王和平

(广西贵港市人民医院眼科，贵港市 537100)

眼外伤是视力丧失的主要原因之一，而眼外伤中有17%～40%的患者伴随眼内异物的发生[1]。眼内异物伤较一般眼球穿通伤具有更大的危害，除了在受伤时所引起的机械性损伤外，由于异物存留眼内，可引起异物毒性反应、眼内炎、增生牵拉致视网膜脱离，最终导致视功能丧失，眼球萎缩。因此采取有效的措施，积极行异物取出术，对防治眼内炎、视网膜脱离等严重并发症至关重要。近年来，随着地市级医院医疗设备的不断更新及技术的不断提升，不少医院已开展玻璃体切割手术，并取得良好的效果。本研究探讨玻璃体切割术治疗眼内异物合并视网膜裂孔的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年1月至2018年12月在我院经B超和CT检查确诊的眼内异物合并视网膜裂孔患者24例(24眼)为研究对象，其中男20例(20眼)，女4例(4眼)；年龄15～62(39.46±15.42)岁；外伤至手术时间1～28(10.31±3.18)d；术前视力：≤0.02者14例(14眼)，0.03～0.15者6例(6眼)，0.2～0.5者4例(4眼)；受伤原因：敲击伤18例(18眼)，爆炸伤2例(2眼)，摔伤异物飞入4例(4眼)；异物入口：角膜8例(8眼)，角膜缘4例(4眼)，巩膜12例(12眼)。部分患者合并如下并发症：外伤性白内障12例(12眼)，前房积血6例(6眼)，虹膜损伤5例(5眼)，玻璃体积血20例(20眼)。视网膜脱离16例，其中异物周围局部视网膜脱离12例(12眼)、视网膜全脱离4例(4眼)。磁性异物17例(17眼)，其中异物位于玻璃体11例(11眼)，嵌入视网膜或视网膜脉络膜内5例(5眼)，位于视网膜下1例(1眼)；非磁性异物7例(7眼)，其中石质异物2例(2眼)，玻璃异物3例(3眼)，木质异物2例(2眼)。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 所有患者术前行血常规、尿常规、凝血功能检查，以及X线胸片、心电图、血压、血糖等检查。术前3 d使用左氧氟沙星滴眼液(珠海联邦制药股份有限公司，批号：20406204)滴眼，1滴/次，4次/d。术前生理盐水冲洗泪道、结膜囊。术前1 h使用复方托吡卡胺滴眼液(参天制药有限公司，批号：M617541)散瞳，1滴/次，共3次。

1.2.2 手术方法 用1%利多卡因注射液2 mL+0.75%布比卡因注射液2 mL混合，行球后阻滞麻醉。角巩膜损伤严重者于手术显微镜下先行清创缝合术，伤口小、闭合良好者不需缝合。晶状体混浊影响眼底观察者可行晶状体超声乳化吸出或睫状体平坦部切除晶状体(尽量保留前囊)。使用荷兰DORC公司生产的玻璃体切割仪，经巩膜睫状体平坦部三切口玻璃体切除，尽量切净混浊的玻璃体，游离出异物。显微镜直视下用异物镊通过巩膜平坦部切口取出异物。异物较大、晶状体透明者，可在硅油辅助下取出异物，尽量减少异物滑脱，以避免对视网膜的二次损伤[2]。对嵌顿于视网膜内的异物，先在异物周围进行光凝，再用眼内膜钩分离异物表面包裹，使其充分暴露并游离，然后用异物夹将异物夹出。对于伴有视网膜脱离者，根据裂孔位置采用重水或气液交换使视网膜复位后再行光凝、硅油填充。

1.2.3 术后处理 术后口服强的松20 mg/d，用药1周。局部应用妥布霉素地塞米松滴眼液(成都青山利康药业有限公司，批号：J190409)及普拉洛芬滴眼液(山东海山药业有限公司，批号：190410304)滴术眼，1滴/次，各4次/d，共2周。2周后将用量各减至 2次/d，持续滴眼 1个月。

1.3 观察指标 观察术前及术后6个月患者视力情况及术后1～6个月视网膜复位与并发症情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析处理，计数资料用例数(n)和百分率(%)表示，比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 异物取出情况 本组24例患者眼内异物均一次性手术取出，Ⅰ期手术异物取出成功率100%。

2.2 手术前后视力比较 术后6个月复查视力显示，患者术后视力较术前明显提高(χ2=13.218，P<0.05)。见表1。

表1 患者手术前后视力比较 (n)

2.3 术后视网膜复位与并发症情况 术后随访1～6个月。术前视网膜脱离16例(16眼)，术后视网膜成功复位14例(14眼)；因增殖膜形成、新生网膜裂孔而导致视网膜脱离2例(2眼)，行再次手术后复位成功；一过性高眼压3例(3眼)，经药物治疗后好转；5例(5眼)角膜内皮皱褶，前房渗出，虹膜后粘连，经局部应用类固醇皮质激素、散瞳滴眼液治疗后好转。

3 讨 论

眼内异物是一种常见的眼外伤，可对眼球及视功能造成极大的损伤，破坏眼球的正常组织结构。异物存留眼内可增加眼内炎的风险，引起眼内出血、玻璃体混浊，影响视力，而玻璃体机化牵拉或异物致视网膜裂孔，进一步发展可导致视网膜脱离等严重并发症，故及时行眼内异物取出手术具有重要的临床意义。

目前的手术方式有传统的磁铁外路吸出及内路玻璃体切割异物取出术。磁铁吸出仅可单纯达到取出异物的目的，且易引起脉络膜损伤、牵拉性视网膜脱离，以及无法取出非磁性异物等。近年来，随着手术设备的不断更新和技术的成熟，眼科临床中普遍开展了玻璃体切割手术，将该术式应用于异物取出极具优势。在显微直视下行手术取出异物，避免了盲目操作造成医源性损伤，直视下玻璃体切割游离异物可减少玻璃体对视网膜牵拉，术中可及时发现视网膜裂孔，从而实现Ⅰ期修复，避免出现严重的视网膜脱离，减少并发症的发生，术后视力恢复良好。同时，玻璃体切割术还可以及时清除眼内病原体及有毒物质，有效控制炎症。因此，选择内路玻璃体切割术取出异物更加安全有效。

我院在视网膜脱离及眼外伤玻璃体腔异物的手术治疗上积累了丰富的经验，并取得了较好的治疗效果。本组24例(24眼)眼球内异物合并视网膜裂孔患者，经玻璃体切割手术成功取出异物，术后随访1～6个月。除2例患者取油后复发视网膜脱离需再次手术外，其余视网膜复位良好。术后3例(3眼)因合并黄斑裂孔，视力无提高，其余21例(21眼)视力均有不同程度的提高。

采用玻璃体切割术治疗眼内异物合并视网膜裂孔时应注意以下几点：(1)手术时应先切除前段及周边的玻璃体，留下后极部玻璃体，保护视网膜，异物取出后再切除后极部玻璃体；(2)巨大异物可在硅油辅助下取出，以减少巨大异物脱落，避免造成视网膜二次损伤；(3)尽量切净玻璃体，尤其是裂孔周围的玻璃体，减少玻璃体牵拉，封闭视网膜裂孔；(4)术中顶压巩膜，明确周边网膜及锯齿缘是否有裂孔或残留异物[3]。此外选择合适的手术时间是手术成功的关键，对拯救眼球和恢复视功能起决定性作用[4]。一般眼后段玻璃体切割手术不选择在外伤后48 h内做，外伤后组织水肿、出血，视野不清，难以辨认，操作难度大，易导致视网膜出血；并且炎症反应严重，玻璃体未出现后脱离，连接紧密，手术难以切净玻璃体，术后易产生增生性玻璃体视网膜病变，致使视网膜裂孔复发，继而发生视网膜脱离。外伤后1～2周内炎症反应消退，组织水肿减轻，术中出血的可能性变小，视野更清楚，可以更容易寻找到异物、定位异物，玻璃体液化后脱离可以更完整地切除眼内的玻璃体。外伤2周后，由于玻璃体积血、炎症刺激、玻璃体机化，增殖性玻璃体视网膜病变逐渐形成。牵拉视网膜脱离手术难度大，术后视功能恢复差。因此，最佳手术时机是伤后7～10 d，最好不超过2周[5]。而对于已发生严重的眼内炎或异物有毒性污染，应尽早取出。

综上所述，玻璃体切割术应用于眼内异物合并视网膜裂孔的治疗中，可减少医源性损伤，及时发现视网膜裂孔，实现Ⅰ期修复，去除病原物质，减少异物毒性反应，显著改善视力，是治疗眼内异物合并视网膜裂孔的有效方法，值得临床推广应用。