超声诊断创伤性外周神经损伤的研究进展

韩月健

(广西贵港市人民医院超声科，贵港市 537100)

【提要】 二维超声联合彩色多普勒对诊断创伤性外周神经损伤具有重要的临床价值。近年来，随着超声新技术的推广，弹性超声及超声造影亦开始纳入神经损伤的诊断，为临床诊治提供了新的思路。本文就二维超声、彩色多普勒、弹性超声以及超声造影在创伤性外周神经损伤中的应用作一综述。

创伤性外周神经损伤在临床上较为常见，可造成程度不等的肢体功能障碍。神经损伤的早期诊断对其功能恢复极其关键[1]。临床上常用的电生理检查具有一定的滞后性，有可能错过神经功能恢复的最佳治疗时机。自1988年Fornage[2]首次报道正常外周神经的超声解剖后，国内外学者对超声在神经损伤中的应用做了大量研究，显示出超声不仅能准确定位神经损伤的部位，还能描述其形态学改变，发现神经损伤的直接原因以及评估神经损伤的程度，为临床早期诊治提供可靠依据。由于不同的超声技术具有不同的应用价值，本文分别就二维超声、彩色多普勒超声、弹性超声以及超声造影在创伤性外周神经损伤中的应用作一综述。

1 二维及彩色多普勒超声诊断外周神经损伤

超声对外周神经病变的检查主要以二维超声为主。目前，常规的高频探头图像分辨率均可达0.1 mm以上，可清晰显示外周神经的神经外膜、神经束膜以及神经束，通过联合使用彩色多普勒超声可将其与周边血管组织区分。

1.1 正常外周神经的二维声像图 正常的外周神经纵切面表现为细长的高回声，其内间为平行排列的线状低回声或稍高回声；横切面则表现为高回声的圆形或椭圆形“筛孔状”结构，高回声内嵌有散在的点状低回声[3]。病理切片证实线状低回声为神经束，稍高线状回声为神经束膜，而边缘的高回声则为神经外膜[4]。正常的外周神经声像图应与周边的肌肉、肌腱、筋膜以及血管等组织相鉴别。通过动态扫查以及彩色多普勒的应用，可将上述组织迅速区分。

1.2 创伤性外周神经的声像图改变 本研究团队参照Sunderland的标准[5]将急性外周神经损伤分为三型：Ⅰ型为神经连续性完整，走行正常，但是局部神经增粗，回声降低，神经束结构模糊；Ⅱ型为神经纤维局部变细，连续性部分中断，其内仍可见部分平行条带状神经束；Ⅲ型神经纤维连续性完全中断，可见明显的低回声缺损，其内未见神经束结构通过[6]。

由于外周神经急性损伤的病程较短，其超声声像图改变较为简单。而伤后2周神经断端形成瘢痕组织后，其声像图的改变则变得复杂。Zhu等[7]根据受损神经的外膜、束膜、神经束以及瘢痕影响的范围将创伤性外周神经分为七种类型：Ⅰ型，声像图基本正常；Ⅱ型，神经局部增粗、肿胀, 回声减低，但神经外膜和神经束膜连续性尚完整；Ⅲ型，神经外膜尚完整，部分神经束形成瘢痕；Ⅳ型，神经外膜完整，无正常走行神经束，内部完全为瘢痕组织；Ⅴ型，神经外膜间断，可见神经束部分瘢痕化；Ⅵ型，神经外膜间断，内部无正常走行纤维束，完全被瘢痕组织代替；Ⅶ 型，神经离断。

1.3 二维及彩色多普勒超声的应用 创伤性外周神经损伤常见的类型包括挫裂伤、撕脱伤、压砸伤以及医源性损伤等。高频超声在诊断创伤性神经损伤特别是闭合性神经损伤中具有独特的临床价值。超声能够对损伤神经的部位进行准确定位，并明确神经的形态学改变以及导致神经损伤的原因，为临床治疗提供可靠的辅助检查信息。研究表明[8-11]，超声可以诊断外周神经肿胀、神经离断、断端神经瘤和瘢痕等。

神经损伤的类型决定了临床治疗的方法。目前外周神经损伤的超声分型尚未统一。本研究将神经损伤的声像图分为三型[6]，对30例闭合性外周神经急性损伤进行诊断，并与手术结果进行对比，发现超声检查的符合率为94.12%，认为对于创伤早期可疑外周神经损伤的患者应进行超声检查，以便及时评估损伤程度并进行早期治疗，可促进神经功能早日恢复。Zhu等[7]按照七种分型的标准对202例神经损伤患者进行超声诊断并与手术结果相比较，诊断外周神经损伤的准确率为 93.2%。

高频超声不仅可以在术前诊断神经损伤的类型，在术中对受损神经的部位进行定位，还可在术后进行随访，判断神经的再生状况。陈为民等[12]对43例神经缝合术后功能恢复不良的患者(共71处吻合口)进行超声检查，与术中肌电图比较，结果发现超声漏诊1处、误判6处，诊断准确率为90%。Lauretti等[13]对外周神经术后的4例患者进行随访，发现超声能够准确显示术后神经的生长情况。林利等[14]利用彩色多普勒超声对进行神经导管桥接修复术的外周神经损伤患者进行术后再生情况的连续动态观察，发现超声既可以早期评估神经缺损端的吻合状态，亦可动态评价神经导管对缺损神经的修复情况，为临床动态观察修复神经的形态、变化规律以及评价神经导管的功能提供了一种无创、简便、可重复性极佳的手段。

此外，超声还可以清晰显示医源性外周神经损伤的病因，如发现金属内固定物、手术缝线等，并可判断异物与受损神经的毗邻关系，为临床诊治提供依据[15-16]。陈涛等[15]对32例进行肢体手术后神经受损的患者进行超声检查， 结果显示17例患者为长骨骨干切开复位钢板螺丝钉内固定挤压，造成神经增粗、水肿；4例因内固定挤断桡神经形成神经瘤；6例为局部肿瘤术后手术缝线张力过大造成神经局部水肿；2例为长骨骨折闭合复位术后神经被骨折断端卡压，造成神经局部扭曲水肿；3例为局部手术误扎神经，造成水肿增粗。

2 弹性超声在外周神经损伤中的应用

弹性超声是一种新兴的超声检查技术，根据组织弹性对超声图像进行彩色编码，较软的组织显示为红色，较硬的组织显示为蓝色，中等硬度的组织显示为绿色。弹性超声常用于周围神经卡压伤的诊断[17-18]，用于诊断外周神经损伤的研究较为少见。陈曦等[19]对52例可疑外周神经损伤的患者进行常规超声和弹性超声检查，并与手术结果进行对比，结果发现两者评估外周神经损伤的临床价值相近。但是二者联合诊断的灵敏度、准确率以及阴性预测值均高于单项检查。作者认为，当外周神经连续性完整、未出现典型的损伤特征时，二维超声难以发现此类病变；但是若此类病变损伤时间较长，其弹性应变(即硬度)已发生改变，弹性超声则可做出较为准确的诊断。而一些急性的外周神经损伤，由于其弹性应变未发生改变，则弹性超声容易漏诊。因此，我们认为弹性超声和常规超声检查应该联合应用，从而提高超声诊断外周神经损伤的准确性。

3 超声造影在创伤性外周神经损伤中的应用

良好的血供可以加快受损神经的再生与修复，如何评估外周神经的血供对研究和加速神经再生至关重要。目前应用于外周血管评价的技术包括血管放射造影、血管灌注显像、荧光显微镜以及激光多普勒等，但是这些均为有创性检查，在临床上不能广泛应用。超声造影检查使用可通过肺循环的微气泡混悬液作为造影剂，可显示毛细血管的血流灌注征象。由于这些微气泡的血液流变学与红细胞相似，且通过血管间隙时其形态不会发生改变，因此超声造影较CT或磁共振造影更能反映血容量的真实大小(后两者使用的造影剂可弥散至组织间隙)。

目前超声造影广泛应用于评估心肌、肾脏以及其他人体器官的血供，但是在外周神经方面的应用较少。Wang等[20]使用超声造影对兔坐骨神经进行显像，结果发现供应坐骨神经的血管支在早期即可快速显影，紧接着整条神经呈等增强，增强的曲线下面积和灌注指数高于周边肌肉组织而低于大腿的动脉分支，其最大强度与周边肌肉相似。因此他们认为超声造影可用于评估外周神经的血供情况。Wang等[21]对坐骨神经急性挤压伤模型兔进行超声造影检查，结果发现神经损伤后3 d血流灌注指数开始增加，1周后达到峰值，然后逐渐下降，2个月后血流灌注指数明显低于对照组，认为超声造影可以作为定量评估受损神经血供的新方法。罗璐等[22]利用超声造影观察兔坐骨神经急性挤压伤后7 d的血流灌注，发现损伤段神经的显影强于周围肌肉组织，表明损伤神经周围早期即有大量的新生血管存在，提示超声造影能够评估神经周围的微血供情况，对指导后期治疗有重大意义。王磊等[23]对35例外周神经损伤患者进行超声造影检查，发现超声造影特征与神经受损时间密切相关。损伤在1周内，由于神经断端小血管尚未闭塞，造影剂可以从断端溢出到周围组织，因此部分及完全断裂的外周神经造影表现为造影剂快速进入断端周边的局限性无回声区，神经挫裂伤则表现为不均匀的高增强；损伤1周以上，由于肉芽、瘢痕组织或神经瘤的形成，神经断端表现为缓慢的低增强或无增强，神经挫裂伤则为不均匀低增强，认为超声造影对判断神经损伤的类型、程度以及时间提供了可靠依据。

二维超声联合彩色多普勒不仅可以准确判断创伤性外周神经损伤的原因、部位及程度，还可以对缝合术后的神经进行定期随访，及时发现不良预后，具有重要的应用价值。而弹性成像及超声造影等新技术的应用，则对提高诊断的准确率和评估神经断端的微血供具有一定的意义，然而多数研究仍止步于动物实验，临床普及仍需要大量的临床实验数据和病例观察研究的支持。