宫腔内人工授精术的概括及进展

田 宇，杜海燕

（内蒙古医科大学，内蒙古医科大学第三附属医院妇产科，内蒙古 包头 014010）

不孕症发病率因国家、民族和地区不同存在差异，世界卫生组织1995年统计结果，全球不孕症发病率为10%～15%，某些发展中国家高达30%[1]。我国目前虽尚无不孕症发病率的确切数据及人群分布，但不孕不育己经成为全世界普遍存在的问题，而且有逐年增加的趋势。近年来，人类辅助技术（Assisted Reproductive Technology，ART）的发展，使不孕症的治疗方法多样化，治愈成功率明显提高。目前人类辅助技术主要包括宫内受精、体外受精-胚胎移植、人工授精、移植前遗传学诊断等[2]。其中，人工授精（Rrtificial Insemination，AI）是应用最广泛的一种人类辅助生殖技术。

按照授精部位的不同，分为6种：阴道内人工授精、宫颈管内人工授精、宫腔内人工授精、输卵管内人工授精、卵泡内人工授精以及腹腔内人工授精。相关数据表明，IUI是一种的成功率优于其他种类AI的人工授精方式[3]。

IUI是一种常用的人工授精方法，它是借助导管将处理过的精子送入宫腔，使精子与卵子自然结合。因IUI手术操作简单，属非侵入性操作，并发症少[4]，且价格低廉、经济方便，接近自然受孕，得到很多不孕症患者的青睐[5]。但IUI的妊娠成功率一直徘徊在8%～22%，其影响因素有很多，且尚存在争议[6]。

1 IUI的适应症

根据患者个体情况，严格掌握IUI适应症，排除禁忌症，是提高妊娠率的关键之一。目前IUI作为AI中应用最广泛的一种人类辅助生殖技术，对部分男性少、弱精症、排卵障碍、女性宫颈因素、子宫内膜异位症、免疫因素、不明原因的不孕症治疗等有较好疗效[7]。但接受IUI的女方患者必须提前进行碘油造影或宫腹腔镜检查，保证子宫无畸形，并且至少1侧输卵管良好。同时为了避免过多时间、精力、金钱等的不必要投入，临床工作者亦应严格掌握其适应症。

2 影响IUI妊娠率的相关因素

目前，影响IUI妊娠率的因素尚存在争议，可能与患者年龄、不孕年限、不孕原因，精子的数量和质量、优势卵泡数、是否排卵治疗、患者的内分泌状况、子宫内膜发育状况、黄体功能以及人工授精的时间与技术操作等诸多方面有关。

2.1 年龄

一般认为，女性年龄的增长对妊娠的有害效应是呈线性相关的[8]。年龄对IUI的成功率有显著影响，随着年龄增大，妊娠成功率逐渐降低。对于女性不孕患者来说，可能是随着年龄的增大，卵巢储备功能降低、卵子的质量下降、异常卵子增多、纺缍体分裂过早、受精率下降、黄体功能下降、以及子宫内膜的容受性降低等不利因素累积增多，导致IUI妊娠率降低；对于男性不育患者来说，可能是随着年龄增长精子质量下降、活率降低、畸形率增加，治疗不及时、不恰当导致心理压力增大等原因。相关研究表明[9]，35岁以后妊娠率下降较为明显，而年龄＞40岁的患者妊娠率常常低于10%[10]。也有人认为38岁可作为影响IUI成功率的阈值[11]，总之，年龄对妊娠率的影响是毋庸置疑的，对于年龄大、有生育要求的患者应尽早选择合适的助孕方式，以免错过最佳治疗时机。

2.2 不孕年限

随着不孕年限的增加，不孕患者的受孕能力逐渐下降，有研究显示，3年或3年以上的不孕患者的妊娠率显著降低[12]。另有报道称，不孕年限＞10年者不适合行IUI治疗[13]。除了与患者的卵巢储备功能降低及精液的质量下降有关外，这可能与治疗不及时或者不恰当，而随着年龄增大，患者心理压力增大有关，因此，对于年轻不孕者，建议尽早积极主动的进行临床治疗。

2.3 不孕原因

相关研究表明[14]，因宫颈因素与性功能障碍导致的不孕患者行IUI助孕，妊娠成功率较高。排卵障碍、不明原因不孕使用IUI的妊娠率显著高于输卵管因素，而排卵障碍患者的IUI妊娠率则又高于子宫内膜异位症以及免疫因素不孕患者，输卵管因素患者妊娠率则相对较低[15]。因此，对于子宫内膜异位症及输卵管因素不孕患者建议采用更积极的治疗方案。

2.4 精子的数量和质量

临床中对于适合进行IUI的最低精子数目前尚无具体定论，但精子肯定是影响IUI妊娠率的主要因素之一。男方精液经过处理后，PR精子数10×106可以作为衡量IUI妊娠率的阈值[16]。相关研究显示，PR精子数在5×106～10×106这个区间妊娠率最高[17]。另外，精子也不是越多越利于受精，过多的精子在运送途中相互摩擦，使到达输卵管内的优质的精子数减少，受孕机会相应降低。因此，分别对女方因素引起的不孕、部分男方因素引起的不育患者，选取恰当的方式处理精液，是取得IUI成功的关键之一。

精液体外处理的方法有洗涤法、标准上游法、离心法。张斓等[18]认为，少、弱精，心理因素，射精功能异常，液化异常，免疫性因素等男性因素引起的不育，适合用离心法，而精液活力、活率太低等男方因素，排除女方因素，宜采用洗涤法，女方因素引起的不孕，如多囊卵巢、排卵障碍等，排除男方因素，宜采用标准上游法筛选优质精子。

2.5 是否排卵治疗

接受IUI的不孕患者大体可分为两类，即女方月经规律或排卵正常者，可以采用自然周期行IUI，并不会降低妊娠率；若卵泡发育成熟障碍或发育不良或多次自然周期不能受孕，则根据患者不同情况选择合适的促排卵方案。相关研究表明[19]，促排卵周期可使IUI获得更高的临床妊娠率，一方面的原因考虑是促排卵治疗纠正了部分排卵障碍性不孕；另一方面可能是促排卵治疗增加了卵泡的数量；再者，采用人绒毛膜促性腺激素（HCG）触发排卵，能准确掌握排卵时机进行IUI治疗，增加了妊娠机率。付志红等[20]研究发现，年龄＞37岁促排周期与自然周期临床妊娠率无显著差异，所以，认为年龄＞37岁患者行IUI治疗时，应谨慎采用促排卵治疗。因此，对于排卵异常患者，促排卵并选择合适的方案，可有效的提高IUI的妊娠率。

2.6 排卵个数与优势卵泡数

相关数据显示，卵泡个数≥2个的人工授精周期妊娠率，明显高于单个卵泡的周期妊娠率[21]。分析其原因，可能与排卵数量增加，可使更多的卵子进入输卵管，增加了精卵结合的概率，从而提高了受孕率有关。促排卵过程中多个优势卵泡妊娠率高于单个卵泡，优势卵泡数目增加可能是导致妊娠率升高的主要原因之一，但2个以上的卵泡妊娠率并无差异。在临床工作中，促排卵治疗可能引起卵巢过度刺激症（OHSS）及多胎妊娠的发生，因此，追求高临床妊娠率的同时也应考虑其安全性，应严格控制优势卵泡数目，当有3个以上大卵泡发育时，建议放弃本周期，从而预防多胎妊娠并提高IUI的妊娠率。

2.7 子宫内膜厚度

适当的子宫内膜厚度是妊娠的保护因素，决定IUI治疗成功的关键。在注射HCG日经阴道超声检测子宫内膜厚度，可以成功预测IUI妊娠率，当内膜厚度在9～12 mm时妊娠率较最高[22]。因此，阴道超声监测子宫内膜厚度，在IUI之前，若能通过有效治疗措施改善子宫内膜厚度，可有效提高IUI妊娠成功率。

2.8 IUI时机及IUI周期数

对于IUI时机的选择，有学者认为[23]，在排卵前、排卵后分别进行IUI，可增加到达输卵管的精子数量，提高IUI妊娠率。亦有相关研究表明[24]，根据实际卵泡情况，1个治疗周期中，在排卵前或排卵后共进行1次IUI治疗，既可以减少患者不必要的精神压力、身体痛苦和经济负担，又可以避免重复授精时导管和介质对子宫的刺激以及可能对已经形成的受精卵造成影响。对于IUI周期数，国外一些专家认为，一组不孕患者至少接受9次IUI治疗仍有临床意义[25]。而国内有学者认为，若接受2～3次IUI治疗后仍未成功者，则需要考虑其他治疗方式[15]。因此，目前对IUI时机的选择及周期数仍尚无定论。

综上所述，不孕不育给个人、家庭、社会带来了诸多负面问题，受环境污染和不良生活习惯等影响，不孕症的发病率不断呈现上升趋势。IUI作为ART的发展的一项重要里程碑，因为其独特优点也给很多家庭带去了福音，并积累了诸多临床经验。但IUI仍处于发展阶段，其妊娠成功率相对较低仍是目前临床工作者亟待解决的问题。因此，在临床工作中，应根据患者的实际情况，合理选择IUI助孕方案，提高妊娠率成功率。