剖宫产瘢痕妊娠的研究及治疗进展

付 玉，高 焕，何菊仙*，单 莉

（1.西安西学院，陕西 西安 710000；2.西北妇女儿童医院，陕西 西安 710000）

1 概念及流行病学调查

剖宫产瘢痕妊娠[1]（cesarean scar pregnancy,CSP）是指有剖宫产史的孕妇再次妊娠，其妊娠囊位于前次剖宫产手术切口瘢痕处的一种异位妊娠，是剖宫产术后的远期并发症之一。流行病学调查[2]显示：20世纪50年代剖宫产率仅为1%～2%,到1988年上升到22%,此后我国的剖宫产率继续呈直线上升趋势，多数医院报道目前剖宫产率可高达40%～60%。CSP危险性极高，严重影响女性生育生命安全，引起了临床医生的重点关注。

2 发病机制

参考历年文献其发病机制[3-4]主要有以下几方面：首先最为广大研究者认可的是剖宫产切口的瘢痕妊娠纤维化，玻璃样变性，引起子宫发生解剖缺陷，最终形成一种比较小的窦道使得妊娠时绒毛侵入生长而引起CSP。其次损伤子宫内膜的有创或侵入性操作,如人工流产，刮宫术，胎盘人工剥离，子宫肌瘤剥除术等以上操作使子宫内膜发生蜕膜反应进而干扰受精卵的着床。关于CSP确切病因仍然是个谜团，需要广大研究者进一步探讨。

3 临床表现及诊断

（1）CSP早期无特异的临床表现，同一般早孕的表现，如停经，伴或不伴有腹痛，部分患者可有少量阴道出血。CSP危险性极高，若没有得到准确及时的诊断，可能会造成无法挽回的后果，如难以控制的大出血、子宫破裂、甚至子宫切除，严重者可危机孕妇的生命安全，给孕妇的身心带来了极大伤害。由此可见，及时准确的诊断CSP是我们妇产科医生的首要工作。

（2）CSP诊断依据如下：①血HCG及孕酮：CSP患者血HCG及孕酮值增高同一般早孕患者。

②超声检查：因其操作简单，安全，无辐射，价格低廉，可重复性高，已成为CSP的最重要检查方法。超声诊断CSP的标准[5-6]：1.宫腔及宫颈管内未探及妊娠囊，宫腔内膜增厚或有少量积血；2.妊娠囊位于子宫前壁峡部或既往剖宫产瘢痕处，与子宫前壁肌层分界不清，彩色超声显示孕囊血供丰富；3.膀胱与妊娠囊之间肌壁菲薄或连续性中断；4.彩色多普勒超声血流图像同正常妊娠图像。根据超声下胚胎生长方向的不同，CSP可分为两种类型[7]：I型：胚胎向宫腔方向或狭部-宫颈处生长继续妊娠可能发展为前置胎盘；II型胚胎顺着瘢痕缺陷，继续进入胎盘，绒毛种植并深深注入剖宫产瘢痕中，其结局大多为出血或子宫破裂。黄燕清[8]等研究表明：彩色阴道超声已经成为CSP的首选检查方法。

③核磁共振(MRI)因其无创，无辐射，对软组织的分辨率高，多方位成像[9]，能更加清楚的显示妊娠组织与子宫及周围组织的关系。对于妊娠物已侵入子宫肌层者，还可准确测量其侵入深度，为临床诊疗方案提供理论支撑。但因其价格高，重复性差，只作为彩超不能确诊的补充诊断，或需为临床诊疗方案提供理论依据，一般不作为CSP的常规检查。

4 治疗方案

随着广大医务工作者对CSP诊疗经验的日益丰富，再加上辅助科室的飞速发展，CSP的诊断已经不再是最棘手的问题。对于CSP的治疗目前国内外尚无统一的指南及共识。临床医生多根据病人疾病的严重程度，CSP的类型，生育要求及对所选治疗方法的耐受情况，来制定个体化方案。但均以“三早”为原则，早诊断，早治疗，早清宫[10]，以尽量保留患者的生育功能及生命安全为目标。目前临床常用诊疗方案有以下几种。

4.1 药物治疗

药物治疗指证[11]：1.妊娠周数在8周以内;2.生命体征平稳;3.无肝肾功能异常4.无子宫破裂出血征象。临床上常用方案有甲氨蝶呤单药治疗及联合米非司酮。

4.1.1 甲氨蝶呤

药理作用为叶酸竞争性抑制剂，可干扰核酸代谢，抑制胚胎的生长发育，达到杀胚，毒胚作用。该药安全性高，技术操作简单，易掌握，基层医院应用较多。但部分学者研究证实该药疗效不确切，用药周期长，如若无效（超声示：妊娠组织无缩小，仍可见胎心搏动）胚胎血供较前更加丰富，大出血风险增加，导致错失最佳手术时机；如若有效（超声示：妊娠组织弱小，胎心消失）但孕囊未能及时排出，可导致机体凝血异常，引起DIC。目前临床应用局限。

4.1.2 甲氨蝶呤联合米非司酮

米非司酮为孕激素受体拮抗剂，可抑制滋养细胞增值，抑制胚胎生长发育，使胚胎缺血缺氧坏死，更易从子宫壁剥离。杨珏英[2]等研究表明米非司酮与甲氨蝶呤合用协同杀死胚胎，临床有效率明显优于甲氨喋啶单药治疗。黄丽霞[12]等对联合用药有效率进行探讨发现联合应用有效率高达96%明显高于单用甲氨蝶呤。不良反应同单用甲氨蝶呤。

4.2 保守清胚手术

高强度聚焦超声（H I F U）、子宫动脉栓塞（UAE）、宫腔镜等，联合清宫治疗。

4.2.1 HIFU联合清宫术

HIFU治疗原理：将高能的超声波聚焦于孕囊种植的瘢痕处，形成60～100℃瞬间高温，发挥超声波的空化效应，机械效应等，导致妊娠组织凝固性坏死，破坏治疗区组织而对正常组织无损害。HIFU治疗可以灭活妊娠组织及使局部微小血管缺血坏死，从而使妊娠组织更好的与肌层剥离。术后1～3天行清宫术，可使妊娠组织完全排除宫腔，避免宫腔粘连及因妊娠组织机化引起的凝血异常。部分患者术后会有治疗区胀痛，下肢暂时性放射痛、发热等不适，多无需特殊处理，稍微休息即可明显缓解[13]。宗文华[14}、班清媚[15]等研究表明HIFU 治疗CSP有效率分别高达90.48%，90%。方春云[16]等对比三种不同方式治疗CSP的临床效果分析表明，HIFU治疗CSP阴道出血量最少，平均住院日最短。HIFU治疗以无创、不开刀、不失血、成功保留患者子宫、成功率高、皮肤无任何疤痕等优势被广大患者所接受，已成为不少患者的首选治疗方案。HIFU成功应用于临床，使得我们开创了从微创手术跨越到无创手术的新纪元,值得临床推广。

4.2.2 UAE联合清宫术

子宫动脉主要为子宫供血，为终末动脉，栓塞其主干可快速阻断子宫血供达到止血目的降低清宫术出血风险，同时可以降低绒毛活性，抑制滋养细胞继续增值，使其缺血、缺氧而凋亡、脱落[17]。UAE术后48 h～72 h,行清宫术（清宫疗效同前），临床治愈率高，是临床医生比较青睐的治疗方案。但UEA为有创、侵入性操作，对操作者技术要求高，行UAE治疗全程需暴露于射线下，对医护人员及患者身体均有辐射。UAE术后近期常见副反应[12]有栓塞剂反流、盆腔痛，子宫内膜炎等。远期影响主要是卵巢功能减退，对于年轻特别是有生育要求的育龄期女性，应严格掌握其手术适应症。

4.2.3 宫腔镜联合清宫术

其最大的优点是：可以在宫腔镜直视下直观的了解孕囊的大小、位置、形态以及与瘢痕的位置关系[18]。但宫腔镜手术有很大程度的局限性，首先宫腔镜手术仅适用于绒毛组织像宫腔内生长，距离瘢痕处稍远的类型。宫腔镜术前未对子宫动脉进行预处理，孕囊所在处血供丰富，易引起大出血，且未对子宫瘢痕进行处理，下次妊娠有再发生CSP可能，为下次妊娠埋下了隐患。因其手术适应症局限，且出血风险较高，对临床医生技术操作要求很高，临床应用局限。

4.3 腹腔镜下瘢痕妊娠组织清除联合瘢痕修补术

该术式最大的优点是[11]：可以在腹腔镜直视下，清除妊娠组织的同时修补子宫瘢痕处，既达到了终止妊娠目的又有效的处理了瘢痕，恢复了子宫的解剖结构，使得下次再发生CSP的概率下降。但该术式如若不对子宫血管进行栓塞处理，仍有大出血的风险，如若进行预处理，治疗费用巨大；且腹腔镜探查术前，妊娠组织是否与周围脏器粘连，能否顺利将切开的子宫残端完整缝合恢复解剖结构术前不能准确评估，目前临床应用较少。

4.4 根治性子宫全切术

此术式创伤大，出血多，患者永久失去生育功能，极少有人选择，一般仅用于瘢痕妊娠破裂或发生难以控制大出血时，子宫动脉结扎、栓塞介入等治疗无效，为挽救患者生命而选择的紧急措施。

关于CSP的治疗方案目前没有统一的标准及指南，临床上用于治疗CSP的方法还有很多，本文不在一一赘述。临床医生应具体病例具体分析。

5 现状及预防

1978年Larser JV等[19]就首次报导了CSP,但在当时并未引起广大妇产科医生的重视，近年来随着剖宫产率的直线上升，CSP的发病率也在日益增长，为妇产科医生的工作带来了严峻的挑战，此后CSP才成为妇产科学界的热点问题。目前应用于临床的治疗方法，大多是临床医生对成功案例经验的总结及各种治疗方法的联合应用。如何为患者选择一个最有效的治疗方案，依旧是我们当代妇产科医生所面临的严峻课题。

《黄帝内经》曾提到：“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”。可见最好的医生应该是预防疾病，防患于未然。那么如何做到有效的预防CSP呢？正所谓，解铃还须系铃人，只有降低剖宫产的发病率才能从源头上降低CSP的发病率[20]。首先在生活中我们要，深化妊娠分娩乃是人类繁衍生息的自然过程，绝大多数孕妇是可以自然分娩的意识，其次要大力宣传自然分娩的优势，开展家庭式产房，水中分娩，无痛分娩等增加产妇自然分娩的信心，从而减少社会因素引起的剖宫产。在临床工作中，产科医生严格掌握剖宫产的指症，坚决杜绝“产妇要求”这一中国特色的剖宫产指症[21]。最后应对剖宫产术后妇女进行避孕指导，加强避孕意识，减少意外怀孕，减少人工流产等宫腔操作。只有做好以上几方面的工作才有望从源头上降低CSP的发病率，否则这将是妇产科医生所面临的持久战。