浅谈纳呆从肝论治

赵文芳 赵婧玮 纪晓丹

（上海中医药大学附属曙光医院脾胃科，上海 201203）

纳呆，即“胃纳呆滞”，是临床常见病。是指“胃主受纳”功能受到影响，表现为缺乏进食的欲望或食欲明显减退，甚者厌食［1］。常与胃痛、恶心、呕吐、反酸、嗳气等脾胃系疾病兼见，也可单独成病。中医古籍中即有不能食、不可食、不思饮食、不欲食、不得饮食等纳呆的相关记载。西医功能性消化不良（FD）、急慢性胃炎、神经性厌食、抑郁症等也多伴有食欲不振的临床表现。蒋健教授，上海市名中医，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。笔者在门诊跟师过程中，发现其从肝论治纳呆颇为见效。现列举验案3则，与同道共飨。

1 医案举隅

案1肝郁气结：马某，女，35岁。2014年2月18日就诊。主诉：2013年4月生产，自产后纳呆，脱发严重，睡眠欠佳，胸胁时胀痛、腹痛，腰酸。观其言行，发现情绪低落。当问及孕期或产后可有发生什么不得意之事，闻此，此人情绪激动，潸然泣下。在医者宽慰下，平复后言说产后与丈夫曾数次产生矛盾，自我猜测当前仍未解决根本问题。平时看顾孩子时感焦虑，自觉生活无意趣。月经正常，二便正常，舌淡红、苔黄腻，脉细弦。辨证：纳呆（肝郁气结证）；治疗：疏肝解郁；方选：柴胡疏肝散加减。柴胡12 g，香附 9 g，郁金 12 g，枳壳12 g，青陈皮各 12 g，佛手 10 g，炙鸡内金 12 g，苍白术各9 g，藿香、佩兰各 9 g，厚朴 6 g，砂仁、白豆蔻各3 g。7剂。

2月25日二诊：纳呆好转，脱发依旧，睡眠改善，情绪平和。原方加熟地黄 12 g，白芍 12 g，当归 10 g，侧柏叶15 g，黑芝麻30 g，制何首乌15 g。14剂。

3月11日三诊：脱发好转，纳呆几无。原方 14剂，巩固治疗。

6月随诊，言已与丈夫恳谈，关系缓解，纳呆等症状已明显好转。

按语：清·顾靖远 《顾松园医镜·胃脘痛》曰：“一妇因郁怒患腹痛，连小腹、上支心，昼夜无间，两寸关俱伏，独两尺实大，按之愈甚。此肝木郁于上中之故。与柴胡疏肝散（柴、芎、香附、枳、橘、芍、草）即嗳气数声而痛止。”此人产后纳呆、寐差、胸胁胀痛腹痛，情绪低落，一派气滞郁结之象，故治病求本，用柴胡疏肝散疏肝解郁。观其舌脉，为内有湿结，故辅以化湿和胃、消食之品，清热利湿，消食健胃。二诊纳呆、睡眠、情绪好转，脱发依旧。细想其因，中医认为 “营血同源” “发为血之余”，产子必伤阴血，营阴已伤，则脱发亦在情理之中。加四物汤补养营血。侧柏叶、黑芝麻、制何首乌皆有生发乌发之效。三诊服上14剂后，脱发好转。继续巩固疗效，续原方14剂。

案2肝脾不和：朱某某，男，29岁。2017年6月8日以“纳呆不易饥”前来就诊。刻下食后胃脘痞满嗳气，多食则胃痞偶痛，生气后胃痛，半年内体质量减轻8 kg，乏力神疲，大便1 d 2次，排便不尽感，手足欠温，口臭。平素多思虑，抑郁喜叹息，自诉刚从美国回来，心理落差较大，自觉销售工作压力大，易发脾气，闷闷不乐。舌淡红、苔白腻，脉细弦。辨证：纳呆（肝脾不和证）。治疗：调和肝脾，消痞散结。方选：半夏泻心汤加减。姜半夏 12 g，黄芩 12 g，黄连 9 g，党参 12 g，干姜 9 g，甘草 9 g，白术 12 g，茯苓 15 g，甘松 9 g，白豆蔻 10 g，郁金 12 g，枳实 15 g。7剂。

6月14日二诊：诸症好转，时有腹中气窜，舌脉同上。原方加枳壳15 g，柴胡15 g。14剂。

6月28日三诊：上方服毕14剂，纳呆几无。舌脉同上。续方14剂，加以巩固。

按语：此人抑郁喜叹息，郁久则伤肝，中医认为五行相生相克，肝属木，木郁则乘土，土属脾，故可见饮食失调，劳倦伤脾，具体表现为纳呆痞满嗳气。半夏泻心汤调肝和脾，消痞散结。不易饥、多食则胃痞偶痛、半年内体质量减轻、乏力神疲提示脾胃气虚、运化受纳失司。清·罗美 《古今名医汇粹·诸郁证》云：“王节斋曰：丹溪先生治病不出乎血、气、痰三者，故用药之要有三：气用四君，血用四物，痰用二陈。”故以四君子汤补气健脾，增强人体运化水谷精微之力。综观此病案，显见疾病与情绪密切相关，必施理气开郁之品，方可破此僵局。本方7剂后诸症好转，二诊时气窜为气机逆乱走窜，加枳壳、柴胡理气，三诊原方14剂巩固治疗。

案2忧思肝气失和：杨某，女，49岁。2017年8月9日就诊。主诉：纳呆，不欲饮食，夜间易多思，虚烦寐差，悲伤欲哭，平时不喜与人多言。家庭关系不甚和谐，性情急躁易怒，怒则胸闷气短。月经量少，色淡。舌红、苔薄，脉细弦。辨证：脏躁。治疗：养心安神，和中缓急。方选：甘麦大枣汤加减。淮小麦50 g，炙甘草15 g，大枣10枚，合欢皮15 g，合欢花12 g，郁金12 g，枣仁30 g，生麦芽50 g，栀子12 g，淡豆豉30 g，黄连6 g。14剂。

8月23日二诊：纳增，情绪仍忧郁，舌脉同上。原方14剂。

按语：明·江瓘 《名医类案·笑哭无常》曰：“一妇无故悲泣不止，或谓之有祟，祈禳请祷备至，不应。《金匮要略》有一症云：妇人脏燥，喜悲哀伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸者，甘麦大枣汤主之。”此人处于女子七七之岁，清·傅山 《傅青主女科·调经》载 “经云：‘女子七七而天癸绝。’有年未至七七而经水先断者，人以为血枯经闭也，谁知是心肝脾之气郁乎！”女子以血为本，七七营血虚，心肝脾气郁。故甘麦大枣汤养心，合欢皮、合欢花、郁金、枣仁解郁，合奏安神宁心之功。多思、虚烦不眠、舌红脉细弦，为郁热虚烦。王付教授在 《经方合方技巧》有言 “张仲景论栀子鼓汤是辨治郁热证的重要基础方，运用基础方欲取得最佳治疗效果，必须重视因病变证机及病证表现而加减变化。栀子豉汤是辨治热郁证的重要的基础方。”故以栀子、淡豆豉清透郁热。二诊时原方14剂巩固治疗。

2 讨论

纳呆虽属脾胃系病证，但与肝存在密切联系。如：明代孙志宏《简明医彀·却病延龄》将呕血、泄泻、胸胁痞痛，不食等症视为肝木乘脾的表现：“大怒则火起于肝，甚则呕血。盖怒则阳气逆上，而肝木乘脾，故为呕血，飧泄，胸胁痞痛，不食等证。”清代林佩琴《类证治裁·肝气肝火肝风论治》“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆，为嗳，为胀，为呕吐，为暴怒胁痛，为胸满不食，为飧泄，为疝，皆肝气横决也。”认为肝郁气逆，可见胀、嗳、呕吐、胁痛、胸满不食、疝气等症。清代石寿棠《医原·内伤大要论》中用逍遥散法治疗嗳腐吞酸，食减化迟“嗳腐吞酸，食减化迟，大便作燥，不燥则泻……如逍遥散法，不用散而用汤，减去白术，借柴胡之微辛以达之，酌加蒌皮、薤白、贝母、杏仁、柏子仁、当归、酸枣仁、远志、生谷芽之类，辛润以开之。”

当代医者也有少数从肝论治纳呆的报道。王氏等［2］用加味四逆散治疗33例功能性消化不良，总有效率93.90%，疗效显著。张氏［3］用柴胡疏肝散联合替普瑞酮口服治疗慢性浅表性胃炎肝胃不和证疗效优于单纯用替普瑞酮口服治疗。吴氏［4］采用半夏泻心汤加减治疗功能性消化不良效果显著，改善症状快，不易复发，具有临床实用价值，值得积极推广使用。精神心理因素与功能性消化不良密切相关［5］，精神心理因素可影响脑-肠轴的调节及脑-肠肽，如胃动素、5-羟色胺及胆囊收缩素等的释放可影响胃肠生理、免疫功能和内分泌等，从而诱导功能性消化不良的发生［6］。

综上所述，肝作为调畅气机的脏器，气之所致，即有肝的功能体现。因此，若在临床中，遇到肝郁气结、肝脾不和、忧思肝气失调或其他肝脏功能受损并伴有纳呆表现者，或纳呆单纯从脾胃论治疗效不佳时，不妨转换思维，试探着从肝论治，或许可取得意想不到的效果。从肝论治纳呆的经验值得引起重视，并应该在临床上推广使用。