从饮论治喘息性支气管炎※

林兴旺 陆婷婷 雍亚云 李伟伟*

（1 广西中医药大学第一临床医学院，广西 南宁 530001；2 广西中医药大学第一附属医院儿科，广西 南宁 530023）

喘息性支气管炎是婴幼儿呼吸系统的常见病、多发病，以病毒感染为多见，临床以喘息、咳嗽为主要表现，或者伴有发热等。研究表明［1］：大约25%～30% 的婴儿至少发生过1 次喘息，到3 岁时，约有40% 婴幼儿有喘息发作史。

喘息性支气管炎以咳、喘为主要症状，具有易反复发作、受寒等刺激后易喘促等特点。据其特征，此病具有咳嗽证、呼吸喘促表现，有“伏饮”内停，具“哮主于痰”之征。李伟伟教授将喘息性支气管炎辨属“哮病”“咳嗽”范畴，根据小儿肺脾常不足之生理特点，外邪侵袭，肺为华盖，肺合皮毛，首当其冲，邪束肌表，肺失宣肃，其布津布水功能失调，津液停聚而成痰饮，饮留于肺窠，肺气不畅，而为咳喘。饮为阴邪，结于肺腑，外邪引动易发喘促，除痰化饮非温不化，正所谓“病痰饮者，当以温药和之”，脾为生痰之源，肺为储痰之器，李教授根据“小儿肺脾常不足，感邪后易生痰饮”特点，结合《伤寒杂病论》在儿科的应用，重视脾胃后天护养的观念，并运用该理论指导小儿临床，临床效果显著，提出从“饮”论治喘息性支气管炎的观点。

李伟伟，全国第三批中医临床优秀人才，广西名老中医，从事小儿中医已有31 载，擅长运用中药治疗儿童常见病和疑难病，擅长于肺肾系病与免疫相关性疾病的诊治与儿童体质的调理。笔者于2016 年有幸攻读李伟伟老师硕士研究生，跟诊左右，受其谆谆教诲，获益匪浅。现将李老师从饮论治喘息性支气管炎的临床经验简述如下。

1 病因病机

喘息性支气管炎是为饮伏肺腑，外邪来袭，肺脾壅遏，肺气升降失司，痰饮交阻气道，引发咳喘。

此病是因小儿脾肺常不足，外感六淫邪气侵袭而为病，加之现小儿多因药寒、体寒、五脏寒形成留饮停肺而发为咳［2］。正如《症因脉治》：“饮主乎水，寒多热少；痰主乎火，寒少热多，”夫饮者，即停蓄之水饮也；盖痰因火动而成，饮因水寒所致。是以风寒、饮食生冷、风痰胶着、痰饮停肺以致肺气不畅、脾土失运而为病。

2 治法治则

此病的发生是由于脏腑功能失调，肺输津布水失调，脾失健运，肺气不畅，饮留肺窠，形成“伏饮”。因外邪来犯诱发，具“哮”之特征，正如李用粹所言：“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病”；形寒饮冷则伤肺，病位在肺，与脾相关；风邪外袭，肌表被束，肺合皮毛，津液、水气不化停聚为饮，上犯于肺，气机受阻，发为表郁饮停之证，治疗当以疏风宣肺、温肺平喘，化痰降逆为法，方选麻黄附子细辛汤合三子养亲汤加减；若风寒邪盛，痰饮内伏于肺，结于气道，痰阻气壅，喉间痰鸣，是为寒饮郁肺，治以宣肺散寒，温肺健脾化饮，方选射干麻黄汤加味；小儿为纯阳之体，易寒易热，饮郁而化热，加之风寒外束，而成寒热夹杂、表里交困之势，治以宣清肺热，定喘止咳，健脾化痰为法，方选小青龙加石膏汤加减。

肺虚而主气、布津、通调水道之功失权，气不化水，津液失调，易生痰湿，脾失健运，聚湿成饮，留于肺腑。故咳喘平复后，需加强健脾化饮之功以化“伏饮”，常辨证施于二陈汤、异功散、苓桂术甘汤、苓甘五味姜辛汤以祛“伏饮”，复机体康健。

3 医案举隅

3.1 表郁饮停 陆某，女，1 岁。患儿出生后反复出现湿疹，且易患感冒咳嗽。因咳嗽2 d 前来就诊，症见：咳嗽阵作，喉间痰响，频频作咳，喘息明显，咳剧则吐，伴有鼻塞流稠涕，低热，面色少华，纳差，大便偏稀，舌质淡红、苔白略厚，指纹红滞于风关。体温T 37.9 ℃，神清，精神差，呼吸促，可见三凹征，肺部听诊呼吸音粗，可闻及大量痰鸣音和哮鸣音。血常规示嗜酸性粒细胞较高，肺功能示存在小气道阻力。诊断：咳嗽—表郁饮停证，治以温肺平喘，化痰降逆。方用麻黄附子细辛汤合三子养亲汤加减：炙麻黄5 g，江油白附片3 g，细辛2 g，桂枝6 g，五味子5 g，白芥子5 g，紫苏子5 g，厚朴5 g，炙甘草4 g。3 剂，日1 剂，水煎100 mL 分3 次温服。

按语：小儿外感风寒，肺气闭郁，发为喘息，肺气不达，风寒咳嗽方中麻黄、附子、细辛入肺经，辛温散寒，宣肺达表，驱邪复正；桂枝温分肉、解肌；五味子、白芥子、紫苏子温肺化痰；厚朴降气，与麻黄宣肺形成一升一降之势复升降之机，以复肺主气、输津布水之功。诸药共奏宣肺、健脾化痰之力，经服3 剂后喘息消失，咳嗽减少，痰少，予二陈汤合三子养亲汤，以绝生痰之源。

3.2 寒饮郁肺 邓某，女，2 岁，反复咳嗽2 周，曾多次于外院就诊，止咳化痰、退热等治疗后，热退，咳嗽未见明显缓解。症见：咳嗽，有痰声，咳甚时呼吸急促，伴流清涕，打喷嚏，偶有喘，声音嘶哑，无发热，无呕。汗多，纳寐可，二便调。查体：可闻及少许痰鸣音，未闻及干啰音。舌质淡红、苔薄润，指纹色红。诊断：咳嗽—寒饮郁肺证，拟射干麻黄汤加味：射干6 g，麻黄6 g，紫菀6 g，款冬花6 g，细辛3 g，干姜6 g，姜半夏6 g，茯苓10 g，橘皮6 g，炙甘草5 g，五味子6 g，僵蚕6 g，淮山15 g，南山楂10 g，炒谷芽10 g，苍术6 g。3 剂，日1 剂，水煎分3 次温服。

按语：方中射干解饮郁之热，利咽喉，消痰开结；麻黄味辛，微苦，性温，气味俱轻而能走表，通达足太阳膀胱经、手太阴肺经，能开宣气机，散寒开表闭，宣肺平喘止咳；干姜、细辛温中、温化痰饮，以助卫气生发，健行中土，配以五味子之酸收敛肺气，以辛开酸收法治疗哮咳；款冬花、紫菀温润肺气，降逆止咳；配以茯苓、橘红、炒麦芽、山楂、淮山以健脾强土，以杜生痰之源；辅以僵蚕以散其结痰。“病痰饮者，当以温药和之”，饮非温不化，服3 剂药后咳嗽明显减少，轻咳无喘。后予苓桂术甘汤加强健脾化饮之势。

3.3 饮邪化热 藤某，男，2 岁半。咳嗽5 d，发热1 天。症见：咳嗽，喉间痰鸣，不会咳痰，偶有咳喘，伴流涕，鼻塞喷嚏，发热（峰值38 ℃），无呕吐；曾服“阿奇霉素、特布他林”无效，有汗，纳寐欠佳，二便调。既往无喘息病史。否认药物过敏史。诊断：咳嗽—饮邪化热证。拟小青龙加石膏汤：麻黄6 g，白芍6 g，桂枝6 g，干姜6 g，细辛2 g，法半夏8 g，茯苓10 g，橘红6 g，炙甘草6 g，五味子6 g，生石膏20 g，淮山15 g，山楂10 g，炒麦芽10 g，紫苏子6 g。3 剂，日1 剂，水煎150 mL 分3 次温服。

按语：患儿感受风寒，饮郁而成热、成痰，进而阻塞气道而咳喘，有汗，形成内外相搏之势，《金匮要略》：“肺胀咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”小青龙加石膏汤宣清肺热，定喘止咳，以解表里之困，小儿肺脾常不足加以山楂、茯苓、淮山健脾强土。患儿服药后热退，服药后热退、咳嗽明显减少，轻咳无喘。后予苓甘五味姜辛汤温健肺脾，培土生金。

4 讨论

小儿脏腑娇嫩，为纯阳之体，且小儿寒暖不知自调、乳食不知自节，感邪后易寒易热。小儿肺脾常不足，加之调护不慎，外遇气候变化等多种原因，均可导致肺气升降失常，脾之运化失常，津液输布失职，聚津为痰，内生积滞，肺气上逆而致喘息发生，治咳以温通宣畅为法［3-4］。“脾为生痰之源、肺为储痰之器”，治疗遵《金匮要略》：“病痰饮者，当以温药和之”之法，李伟伟教授结合小儿肺脾常不足的生理特点加强健养脾胃，以杜生痰之源，扶养正气以祛邪，标本同治，注重从饮论治，以复其生机之势，每获良效。