中医骨伤学人才培养问题考量※

易亚乔 何清湖 郭艳幸 郭珈宜 李 峰 张云飞 时红磊 肖碧跃 胡 梅

（1 湖南中医药大学中医学院，湖南 长沙 410007；2 河南省洛阳正骨医院平乐正骨研究室，河南 洛阳 471002）

中医骨伤学作为中医学的重要组成部分具有悠久历史，且随着历史经验的积累形成了一套较完善的发展体系。但近现代随着科技的发展，西方骨伤学与现代科学技术紧密结合，取得巨大发展，反观中医骨伤却未跟上历史潮流，甚至将要在历史发展的洪流中被埋没［1］。究其原因是未探寻出一套适应当今社会骨伤人才培养的有效模式，而人才的培养是学科继承发展的重中之重。因此，对中医骨伤学人才培养模式历史变迁及存在问题进行反思，对于当下学科创新性人才的培养与中医骨伤的传承与发展具有重要意义。

1 中医骨伤学人才培养发展脉络

1.1 萌芽期 上古时期先人在长期的生活、生产实践中总结和整理出了传统医学经验，又在共同生产劳动中，以口传心授的方式传承，使其保存下来并得以发展，此为原始医学教育模式。随着医学经验的丰富，使其逐渐理论化、系统化。同时，社会分工的出现，相关知识得以有计划的传播，学科化、专科化开始出现。西周时期出现了专职分科医生，催生了师授家传式的中医专业教育。在中医学教育初步形成中孕育着中医骨伤学人才培养模式的萌芽。

1.2 形成与发展期 从南北朝起，政府设置官办医学教学机构“太医署”，这是世界上最早的官办医学院，中医教育的两大模式——“家传、师授”就此形成。太医署中有专治创伤骨折的“折伤医”，可称为中医骨伤专科教育的雏形。官办医学院中骨伤专业的出现刺激了骨伤学科、学术的发展，其中最为突出的代表人物是葛洪，他在《肘后备急方》最早记载了“手法技术整复脱位”和“骨折的夹板固定技术”的具体应用，中医骨伤的基本诊疗手段由此出现。

隋唐设“太医署”，学生要先进行“基础课程”（《素问》《本经》《脉经》《针灸甲乙经》等）的学习，然后再学习临床各科，中医人才培养模式初步完善，同时带动了中医骨伤科的发展，骨伤科第一部专著《仙授理伤续断秘方》面世，标志创伤科的理论体系和实践规范已经开始形成。

此后，宋代太医局设立“疮肿兼折疡科”，元代太医院设十科，其中有“正骨兼金镞科”［2］。明代医学分为十三科，正骨科、金镞科位列其中。清初，太医院分为十一科，与明朝相比，废金镞、祝由、按摩三科，正骨科依然位列其中。

1.3 历史转折期 鸦片战争后，中国国门被迫开放，西方医学对中医学造成了巨大冲击，中医骨伤科学也面临危机，处于自生自灭的境地。民国政府对中医学的歧视使中医陷入前所未有的困境，中医骨伤亦如履薄冰，社会的动乱与频繁战争需要中医骨伤科医生救死扶伤，祖传或师承成为中医骨伤学教育延续的主要形式，全国各地不同伤科流派的学术思想与宝贵的医疗经验借此流传下来。清末至新中国成立前，家传师授的教育形式对培养中医骨伤人才，继承和发展中医学遗产作出了巨大贡献［3］。

1.4 新时期中医骨伤学人才培养模式的完善期 新中国成立后，在政府的组织下，中医骨伤学从分散的个体行医模式向集中的医院形式过渡。自1956 年以来，一大批民间中医骨伤科流派的代表人物先后进入中医学院任教，改变了传统中医骨伤学人才培养模式，中医骨伤学理论和方法得到系统总结和升华。1958 年以后，全国各处相继建立中医院，并设置伤科、正骨科或骨伤科，甚至建立专门的骨伤医院。同时，建国后各地优秀骨伤学派的正骨经验普遍得到整理与继承，郭春园《平乐郭氏正骨法》是其重要代表性著作之一。1980 年后，中医骨伤系在许多中医院校先后成立。1998 年按教育部高校专业调整要求骨伤学专业被合并，但中医骨伤人才却供不应求，因而多数高等中医药院校的中医学专业分化出骨伤方向，而院校不同分化方向的时间存在少许差异，多数在大学四年级开始分化，在后期实行骨伤方向教育［4］。

综上，现代中医骨伤学教育经过长时间的发展，逐渐形成了相对独立、成熟的人才培养模式，为我国中医骨伤学人才的输送作出贡献。

2 中医骨伤学人才培养问题分析

建国初期，我国生产力低下，专业人才稀缺，高等中医骨伤学教学临床能力培养模式套用我国的高等医学教育模式，此种“专才型”培养模式为我国短时期内提供了大量专业性人才，为我国生产力发展发挥了积极作用［5］。然而，现代中医骨伤学教育模式并非十分完善，无法体现中医特色，亦难以有进一步创新。在长期的教学实践中，中医骨伤学人才逐渐失去中医特色和优势，难以发挥中医骨伤的学科优势。中医骨伤学作为中医重要组成部分，如何培养具有中医特色的中医骨伤科学人才便成为我们探讨的关键问题。

2.1 照搬高等医学教育模式 学科教育特色待加强 目前，中医骨伤高等教育模式是在传统医学教育模式下改进实行的，即由中医西医2 组不同的教学队伍分别对中医、西医专业知识进行传授，教师队伍的来源则分为2 类，一部分由中医药大学或学院的人才传授中医专业知识，另一部分则由毕业于医科大学或医学院的教师进行西医专业知识的传授，两者的知识结构、思维方式上的差异，让学生无法在2 种思维方式中自由转换，中医西医如何结合至今尚未有定论，而机械将中医教育与现代医学教育结合的方式，虽然曾经在建国初期生产力发展较为落后的情况下发挥了积极作用，但对于今日的中医骨伤教育则显得不适用。教学方式上看，中医基础课、专业课与临床实习三段分割的教学模式，虽然有利于组织规模教学，但不完全适合中医教育特点，虽然强调了“早临床、多临床、反复临床”，但没有形成基础与临床结合、理论与实践反复交叉验证的教育模式［6］。尽管临床教师在教学临床实践中大量运用中西医结合的方法诊疗骨伤科疾病，但过于机械死板的教学模式难以体现其学科特色，学生难以抓住临床诊疗上的重点，也难以掌握其中医特色，这对于中医骨伤学的继承发展是不利的。从中医骨伤的具体教学方面来看，有学者认为中医骨伤教学课程设置存在问题，实践课时不足，部分内容重复，教学方式、方法需要改革［7］。

2.2 传承和后期临床教学的中医特色逐渐削弱 对未来发展方向认识存有分歧 新中国成立后，中医骨伤学迎来了发展的契机，中医骨伤学传承逐渐从传统的师带徒转变为高等院校教育，这为中医骨伤学科的发展与传承奠定了良好基础。但问题也显而易见，理论传承较前减弱对于现代中医骨伤教育发展较为不利，虽然在长期的现代临床诊疗中，对于中医骨伤学的论述极多，但涉及的深度和广度还不够，尤其对一些专科知识的理解还存在一定争议，一些重要理论传承不足。同时中医特色在逐步消失，主要表现为能够采用中医药手段诊治骨伤疾病的个体诊所、中医专家门诊逐渐被西医诊所、西医医院替代，使中医骨伤学的诊疗逐渐成为辅助疗法，更有许多中医院的中医诊疗流于形式，难以发挥其作用。这主要与中医骨伤科从业人员缺乏自信和不作为有很大关系。

现代诊疗技术如核磁共振等检查方式的普及应用，在很大程度上促进了医学诊断的发展，但科技大量的应用弱化了人的主观能动性，它们同时也消弱了实习医师的临床物理检查能力和临床思维能力，对疾病的诊断过多依赖于仪器的检查，而不进行临床思维能力的训练，致使学生临床思维能力下降。此外，在经济利益的驱使下，中医骨伤科的特色诊疗方式因“简、便、廉”逐渐被盈利较大的医疗方式所替代。如此恶性循环，中医骨伤科技术人才匮乏，中医骨伤学科逐渐失去其特色［8］。

同时，对现代中医骨伤学科发展，存在2 种认识分歧。一部分人坚持中医传统理论，认为西医理论与中医骨伤科学结合使中医骨伤学逐渐失去其中医特色，故这部分人坚守中医理论，利用中医骨伤学自身资源及临床经验不断完善和发展。一部分人对现代西医学极为推崇，认为中医骨伤学科植根于传统中医理论，没有跟上时代的发展，远远落后于西医骨伤科的先进性，同时认为中医古代解剖的有限性，使中医骨伤学无法像西医骨伤学那样准确地指导临床操作，因此，临床上主张纯西医治疗，这2 种观点都失偏颇，但映射出中医骨伤学所面临的诸多问题［9］。

2.3 医患纠纷增多影响临床教学 目前，我国的医疗服务市场管理制度尚未完善。医疗事故处理的新“条例”实施以及医生和患者的法律观念和自我保护意识的普遍增强，这对医生的防差错意识提出了更高要求。许多患者不愿意让学生参与体格检查、实施手术，为了减少医患纠纷，带教老师不敢放手让学生独自操作，这不仅减少了学生的动手能力，而且影响了骨伤的临床教学［10］。

2.4 教学体系不够完善 不利于学生自主学习与发展 现有教材的编排，病名和诊断要点依据现代西医学重新论述，如症状、检查及有关的阳性体征、影像学检查、实验室检查和病理检查等；而在病因、病机分析、治疗等方面多运用中医的理论与方法。总体而言，《中医骨伤科学》 乃中西结合编排，囊括中医诊疗体系以及现代西医学成果，特别是解剖学和诊断学。因此，现代中医骨伤教学体系对中西医专业课程设置的规范性显得尤为必要。然而，目前中医院课程设置太多，部分内容交叉重复，而多门课程设置又把疾病诊断和治疗割裂开来，不符合中医的整体观念［4］，这不利于学生中医基础的学习。

作为学习的主体，中医学子受当今流行的“功利主义”思想影响颇深。在学分制下，学生对选修课程的选择有时仅仅根据课程通过的难易度、学分的高低，而不是出于个人学习需要或者个人发展的需求。通过调查分析，学生学习《中医骨伤科学》也存在同样的问题［11］。究其原因，大致有几点：首先，授课教师依旧停留在传统的“口授”教学，只是一味逼迫学生学习而并非调动学生的主观能动性。与此同时，学时的压缩使得教学重点不突出，课程难点未能详细解释，学生学习上难免存在问题；其次，由于现行中医教学模式由专业授课老师进行教学，教师更迭较快，故教师对学生缺乏了解，又由于教学过程中缺少引发学生思考、讨论等互动形式，难以达到理想的教学效果。最后，现代中医骨伤教学没有提供充足的临床见习时间，实训课的缺乏或实训课时的不足，使学生得不到足够的实践操作。同时，学院无节制的扩招使带教老师无法做到给所有学生动手操作的机会。而且由于医患纠纷增多的原因，带教老师不敢放手让学生独自操作，临床实践的不足阻碍了学生理论知识向实践的转变。

3 中医骨伤学人才培养意见与建议

3.1 创新教学模式 中医骨伤教学以传统教学模式为主，已经不能有效满足学生学习的需要，所以教学模式的创新是促进学生学习的新动力。PBL 教学以问题为中心，学生为主体，教师起引导作用，充分调动学生主动学习的能力，这一模式非常值得中医骨伤教学借鉴［12］。譬如中医骨伤学教育在应用PBL 模式上可以由教师提出某一临床常见疾病，并引导学生进行资料收集、分组讨论、提出措施以及临床实践，这样对于学生临床能力的提升具有重要意义，而且通过学生亲自体验的学习方式更能让他们对疾病的诊断与治疗产生学习兴趣。基于PBL 教学模式的案例教学也可用于骨伤后期临床教学，培养学生临床诊断思维，解决临床问题的能力［13］。

广州中医药大学第一临床医学院骨伤科教研室所采用的Workshop 教学也可借鉴［14］。Workshop 的教学模式打破了传统教学模式，使学生在实践中学习发展，并在融会贯通的基础上应用所学的知识解决实际问题。具体流程中以小组合作为载体、以器械操作为特色、以收放自如的原则进行教学引导，对于学生的自主学习与临床能力的提升具有重要意义。

3.2 积极将现代信息技术与教学结合 现代信息技术的不断发展，对于中医骨伤学的教学方式同样具有积极意义。将现代信息技术与教学紧密结合，从互联网、多媒体技术、云教育多方面进行教学方法的尝试也不失为提高学生主动学习、自主学习、终身学习能力的一种手段。首先，多媒体技术可以生动形象地向学生展示专业内容，不仅有助于提升学生兴趣，还可使学生更加熟悉相关专业知识及操作，如利用多媒体技术将临床常用的正骨手法拍摄成影片，向学生展示，也可借助动画的形式展示骨折、脱位的病因病机、发生机制、过程及特点，这样能使得教学内容重点突出，激发学生学习兴趣，提高教学质量［15］。同时，互联网时代下，全球信息得以高度共享，学生可以利用互联网进行文献检索课程，及时查阅相关前沿临床研究进展，学习名医的临床经验，同时将刻板的文字描述转变为生动的视频、音频甚至动画形式，以网络为传输平台传播给每一个在校学生，可以使学生在轻松的氛围下学习基础知识，了解临床运用［16］。如互联网+TBL 教学模式将整合现有互联网资源，把线上线下教学有机结合起来，通过移动终端、计算机使课堂与云数据库联系在一起，更适用于师生见面时间短、授课时间紧、教学笔记少的实际情况［17］，教学效果必定大大优于传统模式。最后，运用信息技术教学模拟医院进行骨伤科操作技能的教学，能够提升学生骨伤科操作能力，以及临床经验积累［18］。

3.3 积极推动完善住院医师规范化培训 住院医师规范化培训是改善医疗水平、医疗质量、提高临床医师诊疗水平的重要途径。以往传统中医骨伤教育往往只注重骨伤类疾病的教学，使得学生知识面存在局限性。而住院医师规范化培训就是打破这种局面，它能够显著推动中医骨伤专业医生的临床综合能力，完善其专业知识面。可以说，实施规范化培训是医院人才培养最基础、最重要的环节［19］。在骨伤住院医师规范化培训中，重视床边教学和手术中教学，要求研究生及时对入院患者进行病史采集、体检、病情判断以及给出处理方案等［20］。上级医师查房时在此基础上与学生再深入探讨病因病机变化，修订诊断和治疗方案，这样对于学生临床能力的提升具有重要意义。同时，在住院医师规范化培训中贯穿以问题为中心教学法、参与讨论式教学法、案例式教学法及网络多媒体教学学习，可使学生达到综合能力和素质的共同提升［21］。

3.4 优化中医骨伤学课程设置 在现行中医骨伤教育模式下，加强中医骨病学、中医外科学、骨科手术学、西医外科学等一系列课程的教学，增加骨伤生物力学、创伤急救学等课程，从而达到提高学生综合水平的目的。临床上没有广博的基础医学知识和专业临床知识，就更不必谈技能培训和能力的提高。同时设置课程要做到兼顾学生身心发展的统一协调，使学生个性特征与身体素质共同发展。如中医骨伤的精髓之一便是手法复位，而这项技能对于学生体质要求极高，所以开展功法课尤为重要。其次，应加强中、西医临床课和中、西医外科的见习、临床基本技能培训及模拟教学，模拟教学重要性体现在：学生可以在操作的过程中领悟理论知识的内涵，在理论的思考中强化对操作技能的认识。这样培养出来的学生在进入临床后，其在理论与实践方面的自信心也会有很大提高［22］；这对于制定新的《中医骨伤技能训练大纲和指导》，编写《临床技能实验》教材也具有指导意义［23］。此外，东盟中医骨伤科研究生学习方式也值得我们借鉴，他们把教育重点放在对中医骨伤科传统理论和治疗的继承上，培养目标为“培养具有深厚中医理论知识和西医学专业素养、熟练运用各种中医传统治疗进行中医骨伤科临床工作、并能广泛传播中医的高级人才”。具体到教学中，每一个本专业研究生都要熟读中医经典，在中医骨伤科疾病诊疗过程中，既要有娴熟运用西医学诊疗知识的能力，又要具有熟练运用望、闻、问、切四诊进行中医病因病机分析以及辨证论治的能力，且对针灸、中药、火罐等中医传统治法均能熟练使用，并能获得疗效［24］。

4 中医骨伤学人才培养展望

中医骨伤学源远流长、博大精深，然而，如何继承和发扬传统中医文化，对于现代中医学界是一个不小的挑战。目前中医骨伤学科与基础学科、临床学科的学科交叉将使中医骨伤学科得到长足的进步［25］。作为中医学不可替代的一部分，其人才培养问题备受瞩目，如何在未来培养一批更加适应当代临床、研究实践的中医骨伤学生，推动中医骨伤与多学科的交流与发展，是目前亟待解决的问题。相信在不久的将来，中医骨伤教学将迎来全新的教学模式，为我国中医学教育事业发展带来蓬勃的生机。