CBL 教学法在中医基础理论教学中的应用举要

宗 岩

（南京医科大学附属淮安第一医院中医科，江苏 淮安 223300）

中医基础理论是中医学的专业基础课之一，是中医院校学生接触到的第一门课程，是学习中医其他各科的基础。对已形成思维程式化的高考新生来说，这门课程概念抽象，模糊难懂，枯燥难记，从而有可能影响学生学习中医的兴趣。根据笔者所任教的学校安排，中医基础理论课程80 学时，其中理论教学占76 学时，实践教学只有4 学时。在该课程的教学中，笔者近年来结合个人的临床实践，注重CBL 教学法，即案例教学法的应用，在激发学生的学习热情、兴趣和培养学生中医思维模式及理论实践相结合的能力等方面取得了较好的效果。

CBL 教学法（案例教学法）是指在教师指导下，以临床医学案例为基础，通过指导学生对医学案例的分析、研究和讨论，对具体的医学实践问题做出判断和决策，以提高学生对医学概念与理论的理解以及分析问题和解决问题能力为目标的一种教学方法［1］。

1 以案具象 指导学生建立中医象数思维模式

中医基础理论深奥难懂，枯燥乏味。对新入校门的中医学及相关专业的学生来说，如果以前对相关知识没有接触，对中医理论的接受是比较困难的，高考成绩好的学生，对中医理论的认识和运用能力并不占优势。笔者在授课之初，结合中国古代哲学对中医理论的影响，中医理论发展，中医的认识论和方法论的特殊规律，通过案例教育法，利用PPT 等形式，指导学生形成中医学重要的象数思维模式，并以此来促进不同知识点之间的整合与统一。

象数思维，指中国传统哲学与医学中运用带有直观、形象、感性的图像、符号、数字等象数工具来认识世界的本质规律，通过类比、象征等手段对客观世界进行认知，并理解不同事物间的联系，从而构建一种统一的具象思维方式。象数思维与中医学中和、整体、变易、顺势、虚静、直觉、功用等思维的特点具有很密切的协同关系，是中医学思想中的一种重要的思维方式。其在中医学中的应用表现在藏象、诊断、治则、病机、本草、针灸等多个方面。

笔者在课堂上讲解藏象学说时候，常结合中国传统医学的经典案例，详细讲解藏象学说的形成，中国古代对于人体生理与病理的了解主要有3 个方面的来源：（1）古代的解剖学知识。（2）长期对生理病理现象的观察。（3）长期医疗实践的经验总结。如讲中医的“脾”脏，要求学生摒弃脑海浮现出的西医所说的“脾”这样一个免疫器官，而是结合中医脏腑学说，将其理解为具有“消化系统功能”的全息概念。如此讲解既说明传统医学概念，也与西方解剖医学相比较。学生就会理解中医所说的脏腑，不单纯是一个西方医学中解剖学的器官概念，而是包含人体某一系统的生理和病理多层次的综合概念。理解了“脾”是人体的“仓廪之官”，学生学习的时候就不会去钻牛角尖。在中医基础理论教学实践中，笔者常将一些青年学生易于理解、耳熟能详的日常生活知识导入课堂教学中，使他们对中医学的理论有更直观、更深刻的认识，这对提高教学质量和效率，具有非常重要的作用［2］。比如，笔者在外感六淫致病特点讲解过程中，结合个人在临床上所发现与治疗的妇人因寒凉，致宫寒腹痛的案例，理解中医“火热炎上，寒性致痛”的机理。再让学生把自然界的寒热温凉四季转换等自然环境、气候变化与医学中的相关现象进行结合，这样学生就可以很容易理解中医中“外感六淫”等名词概念。在阴阳五行方面的知识教学过程中，笔者运用诗人杜甫《望岳》：“造化钟神秀，阴阳割昏晓”等古代诗句，指导学生直观地感受自然界阴阳的转换与变化，通过阴阳的一般性概念的掌握，加强了对阴阳学说理论的理解。通过一天日出日落，阴阳转换规律的视频资料、图片来激发他们的好奇心，对阴平阳秘以及阴阳偏盛或者偏衰等方面的知识进行演示。笔者还通过指导学生动手制作阴阳运动动画来引导他们进行具象思维能力的训练，这样可以将原本非常抽象的基础理论变得更为生动、直观而具体，使学生们对中医基础理论知识有更好的理解。在七情致病讲解过程中，笔者还运用文学与历史方面的典故辅助教学。比如，结合野史南宋“牛皋大胜金兀术喜极而亡”这一典型案例，讲解“喜伤心、喜则气缓”；结合三国“周瑜吐血而亡”、“诸葛亮骂死王朗”等案例，讲解“怒伤肝，怒则气上”等。这样将较为抽象的中医基础理论知识，用一些耳熟能详的经典故事进行诠释，这样的教学形式，既活跃了课堂，也使得学生与教师间可以进行密切互动。从而促进学生作为初学者对中医知识更好的理解，并形成中医特有的具象思维方式。

笔者在教学中，经常列举大量临床实例，从中医学的生理、病理、诊断、治疗等诸多方面，指导学生进一步认清、理解中医学特有的思维方式。特别是在中医基础理论教学前期，主要的教学内容是古代哲学思想对中医体系形成的影响，其内容相对比较抽象，不容易理解，这样的案例教学法受到许多教学者的推崇［3］。当然，在案例教学法应用过程中，教师可根据课程特点、内容等，对案例运用采取多种形式。

2 以案入理 建立中医学实用性与科学性观念

中医虽然不是传统意义上的西方科学，但它具有科学性的内涵，讲究科学的思维与逻辑。这样的特点也可以在许多著名的医学案例中得到体现。笔者在授课过程中，结合具体的教学内容，通过串讲举例的形式，逐步让学生认知到中医学的科学内涵与实践有效性，从而坚定学生对中医事业的信念。比如：在讲述整体观与辨证观时，笔者结合哲学原理与现代生命科学的研究现状，阐明中医学与现代系统生物学、生物信息学等学科的相关性。在讲授病因学说时，由于中医学整体观念强调人与自然社会的关系，在病因学上注重自然气候（六淫）的异常、情志的变化（七情）对人体的病理影响。因此，在病因病机上契合当今“生物-心理-社会医学模式”，也是当前系统生物医学研究的热点。这样的临床医案不胜枚举，让没有临床医学知识的学生也听得兴趣盎然。在教学中笔者注重介绍中医临床成就，如诺贝尔医学奖获得者屠呦呦教授，她传承发展中国古代学者对青蒿素药效的认识，体现了中医学的实用性和科学性的特点。授课中适当结合临床病例，既可使授课内容丰富、生动，又可让学生了解中医学的实用性。如在讲“痰”“瘀”致病因素时，笔者指导学生认识现代慢性疑难疾病、高血脂、动脉硬化、中风后遗症、恶性肿瘤等形成机理与中医的“痰瘀理论”具有某种一致性，所采取的化痰溶脂、通络祛瘀的治疗方法也体现了中西医的有效结合。

现代中医学理论在发展中，吸收了包括自然科学理论及许多相关学科的知识，了解这些学科的科学思维方式也是非常重要的，著名中医学家黄海龙在中医基础理论的教学中，也提出密切中医基础理论与其他学科联系的建议［4］。

3 以案导学 帮助学生提高综合学习能力

CBL 教学法对案例的重视，并不仅仅是教师可以用案例进行教学，学生也可以以案例为基础，进行有效的自学和小组合作学习。笔者在教学中，经常采用翻转课堂的形式，先给学生提供相关的临床医学案例，然后组织学生以案例为中心，积极开展小组讨论活动，这对于解决一些教学难点有时候很有助益。比如：治则治法篇中“反治法”教学，学生难以理解“热因热用、寒因寒用，通因通用、塞因塞用”等说法。笔者就先介绍这样一个案例：清代《九云记》记载一故事，东汉安帝时尚书杨震之后杨孝廉，其夫人年事已高，怀胎十六月产一子，邻人皆以为至贵之人。妇人产后七日接待亲戚，感受风寒，气弱形寒，头痛发热，呻吟昏瞀。皆说娩后气虚伤寒，瘀血凝滞，汗下难施，吃药不见好转。后请来水泊梁山良医安医生，搭脉问诊予条芩为君，鳖甲、五灵脂、当归、白芍等配伍。两剂好转。杨孝廉不解：“痰凝为祟，条芩使得吗？”安大夫笑道：“相公不知，夫人病症其标形寒，其本热血和痰，非细条芩、鳖甲不足宣和真阳，各归本经。内经说的‘通因通用、塞因塞用’是也”。笔者根据这样一则故事，组织学生分组讨论，对案例所涉及到的各个环节进行解释分析。为了引导学生展开讨论，笔者设定一些问题让学生思考与讨论后回答。比如：形寒为何还用凉药？上述病案如何辨证？病因病机是什么？所采用的治疗方法最大的特点是什么？在该病案讨论以后，你认为该种治疗方法体现了我们中医治病的什么特点？带着这些问题，学生们进行了热烈的分组讨论，然后由每组代表发言，最后老师给予总结和评价。

不同的学生具有不同的知识基础，利用案例进行教学，可以发挥学生的积极性与主动性，促进其学习中的互助。通过学生自主讨论，自主分析找到解决问题的方法，可以使学生对原本比较枯燥乏味的抽象理论知识有更深层次的理解。

4 以案见习 强化学生理论结合实践的应用能力

中医基础理论主要阐述中医对人体的生理、病理、病因以及疾病防治原则，其基础理论与实践形成了一个完整的知识体系。学生在学习时，既要掌握中医学的基本理论，基本知识，还要掌握相关的基本技能，并灵活运用于临床。笔者经常强调，中医理论是古代人们通过长期实践，反复验证获得的科学的理论，其实践性和有效性是中医的灵魂，也是反对取消中医、否定中医的重要利器。学生要对中医理论及其应用有真切的理解，必须落实在实践中。笔者在指导学生进入医院、中药房进行见习的过程中，要求他们多听、多看、多想，把课程中所学习到的中医学概念和理论与实践中观察到的医学案例有效结合。何谓“阳盛格阴”？如何治疗？何谓“无形之痰”？如何理解？等等均需在实践中结合医学案例进行说明，方能让学生茅塞顿开。

《黄帝内经》有“邪之所凑，其气必虚”之说，这句话应如何理解？在教学中涉及到这部分内容时，笔者常结合临床上的案例进行论证说明。中医认为“正气不足是发病的内在根据”，在正气不足的时候，邪气才有可能入侵，造成疾病的发生。但“邪气是发病的重要条件”，许多临床的案例说明，在一些特殊情况下，邪气不仅是发病的重要因素，甚至可能是“决定”因素，如时疫的流行，外伤的感染等。学生学习的中医经典条文中的医理，也可在现代医院的治疗与管理中得到验证，比如在中医院的“治未病”科，学生通过短短数节实践教学课的亲身体验，可以很容易建立“扶助正气，预防疾病”理念。所以学生的见习与实习环节中，通过对案例的分析与体验，可以促进他们把理论与实践有效结合，深化对病案、医案重要性的理解。

在讨论诸如妇人经血不规则与哪些脏腑有关？肝藏血，肝如何调节生殖等问题方面，学生一时不易理解。笔者举以临床案例：一对夫妇结婚数年未孕，诸项检查未发现明显异常，四处寻医问药无果，心理压力很大。后来领养了一个小孩，夫妻二人悉心关照一时无意生育，一年后妻子竟怀孕了。为什么会出现这样的现象呢?人体的心理与生理是一个有机整体，有时候心理压力增加，情志不畅时，就会出现“肝郁气滞”的现象，肝不能正常行使疏泄功能，这样很容易引起女方排卵紊乱、月经不调，也会引起男方排精障碍，从而导致不孕。孩子领养之后，夫妻二人心理放松，思想包袱放下了，相应的正常生理机能也就恢复了。这样的案例，对于学生以后的医疗实践也有重要的指导作用。

笔者在教学中重视CBL 教学法的运用，大大提高了中医基础理论课程的教学质量和效率。当然，在具体的教学中，还有许多值得注意的地方，例如在案例教学过程中，所选的案例不能太多，所选的案例一定要有代表性，避免简单的重复。在导入病案时，一定要严格按照课程教学大纲的要求，根据相关的理论对医学案例的适用性、语言等进行恰当的处理，必要时还要进行语言文字的修饰，让学生体会到中医理论与语言的魅力，激发其学习兴趣、促进其自主学习。在此过程中，还应当注意将医学案例的重点引入到理论的论证与理解上，避免出现单纯的讲故事，偏离教学的主旨。