仲景治瘀浅谈

谢晓冰 车志英 李一兴

（河南中医药大学基础医学院，河南 郑州 450046）

瘀，亦常作“淤”。“瘀”字最早出于《楚辞》：“形销铄而瘀伤”［1］，在《金匮要略》中首次以“瘀血”作为篇名，并对“瘀血”的脉证、临床表现、治疗原则进行论述。笔者认为张仲景所论“瘀”有狭义、广义2 种含义。狭义之瘀指瘀血，一指血液停滞凝聚于体内所形成的病理产物，二即由病理产物而引起的疾病，又称为假血、鈈血、蓄血等。广义之瘀指瘀积于体内的物质，如痰湿、湿热、气滞等均可称为瘀。本文论述狭义之瘀，《金匮要略》［2］有“瘀血”之篇名，以“当下之”为治疗瘀血之总纲领，开后世治瘀之先河。现将《伤寒论》［3］和《金匮要略》中有关瘀以及可以导致瘀产生的条文按照不同的病因病机、治疗特点进行归类分型，总结如下：

1 益气行瘀法

气虚则血行无力进而致瘀血。《金匮要略·血痹虚劳病·脉证并治》第2 条曰：“血痹阴阳俱微……体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”本条为患者素体气虚，气虚则气血运行迟滞，阴血涩滞发为血痹。治宜益气活血行瘀，方用黄芪桂枝五物汤。王清任由此法启发创补阳还五汤，被后人广泛用于半身不遂、痞、面瘫等证。故张仲景以益气来通瘀而消痹，为化瘀之新创，引后人之深省。

2 祛瘀生新法

瘀血不去则新血不生。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》第18 条曰：“五劳虚极……经络荣卫气伤，内有干血……缓中补虚，大黄虫丸主之。”本条为虚劳致瘀，久病导致气血阴阳俱虚，因虚致瘀，虚实夹杂，瘀血为主要矛盾，瘀血不去新血不生，故治宜祛瘀生新。因其攻补兼施，峻剂丸服，为祛瘀生新的代表方。通过大黄虫丸证可以学习张仲景治疗虚劳干血的又一重要治法，虚劳伴瘀，理应祛瘀，因祛瘀才能生新，只有缓中补虚才能达到扶正祛邪的目的。

3 行气祛瘀法

气行则血行，行气则可祛瘀。《血证论·吐血》说：“气为血之帅，血随之而运行……气结则血。”［4］《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》第7 条肝着之为病，为肝经脉络血虚寒凝失于疏泄，全身气机调畅功能失常。经曰：“气滞血瘀者，调而行之”故方用旋覆花汤行气化瘀，通络散结。而现代临床用此方治疗妇人妊娠头目眩痛、壮热心烦，崩漏下血不止，加减治疗妇女乳腺增生病、慢性胃炎、梅核气等［5］。

4 泻热逐瘀法

血热致瘀，外感火热之邪，或阳盛化火，内舍于血，血热互结，热灼血中津液［6］，使血液黏稠而血行不畅，形成瘀血故可用泻热逐瘀治法来治疗。《伤寒论》第106、124、125、126 条均为太阳蓄血证，热与血结，积于下焦，气血凝滞，故仲景明确指出：“当下之”，第237、257 条虽为阳明邪热与肠胃宿有瘀血相结，血滞于下，但亦是热与血结，故用泻下，则瘀去热退。分别用桃核承气汤、抵挡汤、抵挡丸证来泻热逐瘀。从三方的药、证、症中我们可以得到仲景治瘀的思路，热与血凝结，血就被热瘀，在病理上就可形成瘀血。热瘀于脑就可出现头痛、发狂等，热瘀于胃肠就可出现大便难，发热等症，热瘀小腹妇女可出现闭经、痛经等，虽不同病但可用相同的方法治疗，体现了异病同治的指导思想。

5 解毒散瘀法

《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》第3、4 条均为肠痈病人痈脓内结于肠，气血凝滞于腹，热毒内结耗伤气血，阳气不行，而第3 条脓未溃，第4 条脓已溃，故张仲景用薏苡附子败酱散、大黄牡丹汤解毒通腑，毒去热退则瘀自消。《金匮玉函要略述义》言：“大黄牡丹皮汤，肠痈逐毒之治也，薏苡附子败酱散，肠痈排脓之治也，盖疡医之方，皆莫不自此二端变化，亦即仲景之法则也。”［5］这也是对仲景治疗痈脓的高度概括，从大黄牡丹汤证、薏苡附子败酱散证可以学习到仲景泻热解毒散瘀治肠痈的思路和方法，对临床治疗由热毒内结引起的炎症，如急慢性阑尾炎、盆腔炎等具有深远的指导意义。

6 活血祛风法

经云：“治风先治血，血行风自灭。”［6］《金匮要略·妇人杂病脉证并治》第16 条为风血相搏，血凝气滞的腹痛，风为阳邪，轻扬开泻，最易入侵人体肌表与腹中气血相搏引起血行不畅，方中用红蓝花酒温通气血，红蓝花酒中虽无治风之药但却能祛风，根据红蓝花酒证可以提示后人治疗痹可用祛风药和活血药配伍，如《医林改错》中身痛逐瘀汤来治疗风中经络之失语、偏瘫证者，张景岳用此法透邪外出，用来治疗麻疹，认为麻疹初期祛风与活血可达到“解利相宜，则毒必易散而势自轻减”。

7 活血止血法

血不循经而溢出脉外并留于脉外形成瘀血，故血行则瘀止。《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》第6 条为外伤导致营卫气血不循经而溢出脉外形成瘀血。故应用活血止血之法。使瘀化血止，方用王不留行散，方中主用王不留行、蒴藋（即接骨木）、桑白皮烧炭活血止血，厚朴行气，合椒、姜温通血脉，故有活血止血之功。但本方终为治标之法，应进一步辨证求因，从而审因论治，达到治本目的。通过本法提示，张锡纯在《医学衷中参西录》创活络效灵丹、化血丹之名方。又如小蓟饮子、十灰散等，皆于凉血止血中加活血之品，故亦为本法之意。

8 破血逐瘀法

血结则瘀成，血行瘀祛。《金匮要略·妇人产后病脉证并治》第6 条产后腹痛，多由于气滞，血不行，本应行气用枳实芍药散，究其原因，应考虑产后恶露未尽，内阻于胞宫，用下瘀血汤破血瘀［7］。从本方可以学习到张仲景试探性治瘀的思路，通过治疗后的反应来辨清证候，调整治法。通过先投以枳实芍药散，然症状改善不明显，在仔细观察才明确此为腹中有干血在脐下。通过试探性用药的启发为临床调整治法提供了开拓性思维。

9 温经行瘀法

血得温则行，得寒则凝，故温经可行瘀。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》第9 条论述因冲任虚寒而致崩漏，且病人年过五旬，气血衰少，故病属虚中夹实，故用温经汤温养气血，兼以消瘀，血得温则行，虚得补而正气强，正气强则瘀自去，瘀去则崩止。《伤寒论》第351 条亦是血虚寒凝，通过温经行瘀法来治疗崩漏，可以学习到张仲景治疗妇科病寒者热之，通因通用的思路，在临床上温经汤多用于妇科临证，如治虚寒引起的妊娠损伤瘀血、痛经、小产成带、错经等。明·张景岳指出：“血有寒滞不化及火不归原者，宜温之”；清·唐容川在评朱丹溪治病以血为主，但用药偏于寒凉时，提出病在火脏宜寒凉，病在土脏宜甘温［8］。两者均为内寒致瘀者，前者因肾阳虚，后者因脾阳虚，前者多用温肾而温脉化瘀，后者多用温脾而温脉化瘀，对于寒凝瘀滞者还需兼顾祛瘀［9］，亦为本法之思想。

10 化湿祛瘀法

水湿为有形实邪，随气机运行，若留滞于脏腑，则阻滞气机运行，气行则血行，气滞则血液停滞，发为瘀血。故行水可恢复气机运行而行瘀，故化湿可祛瘀。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》第5 条由于妊娠肝脾失调引起腹痛，据方测证，可知妇人妊娠腹痛是由于肝脾失调，气血瘀滞湿阻所致。经云［6］：“诸湿肿满，皆属于脾，”脾不运化水湿，久而阻碍血行成痰，湿瘀互为因果，湿瘀互阻，湿瘀相合愈加黏着难去，故单治其一或先后分治，病不易除，必二者兼施，方用当归芍药散活血化湿并进。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》第11 条的蒲灰散，滑石白鱼散、茯苓戎盐汤；《金匮要略·黄疸病脉证并治》第14 条的硝石矾石散；《金匮要略·妇人杂病脉证并治》第15 条的矾石丸；《金匮要略·水气病脉证并治》第27 条的蒲灰散；亦是此法，对后世治疗因湿致瘀提供了宝贵的理论依据，清·傅青主运用此法为治带下要法。而当归芍药散则被应用治腹中包块、尿闭、妊娠产后下利，小便不利，腰脚麻痹，目赤痛，悸眩等［5］。

11 破血逐水法

经云［6］“血不利则为水”“水阻则血不行”，水停血瘀成，水行则瘀祛。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》第13 条妇人水血并结血室，瘀和水常互为因果，若单施祛瘀，而蓄水不去而压抑脉道，使血行迟滞，终至瘀血难消。单施逐水，则会因蓄血障碍使津液敷布及排泄受阻，致蓄水缠绵难愈，使水瘀互阻而加重。故两者必兼施之，方能达瘀水并除。“留者攻之”“去菀陈挫”，创祛瘀逐水并施之法。可见张仲景用药之精专，收效之精妙。

12 润燥消瘀法

精血同源，津液入脉则为血，血液渗出则为血，若脉外津液不足，不仅不能化赤为血，脉内血液反渗出脉外来补充津液，脉内血液空虚，且血液黏稠，血液运行不畅发为瘀血。《金匮要略·黄疸病脉证并治》第17 条张仲景用猪膏润燥，猪膏：润燥、通便、利血脉，用乱发消瘀，乱发：养血润燥、通利二便、通淋、消瘀、祛黄，乱发协助猪膏导气下行谷道。润燥则瘀消，以方测证，因燥亦可致瘀，病血日久，多见肌肤甲错，口舌干燥，既是瘀血之表现，也是津燥失润的表现。从猪膏发煎证的治疗思路可以学习到张仲景润燥消瘀的指导思想，对于津亏燥结的便秘、痔疾、便干、漏血等疾均有指导作用。

总结：仲景在治“瘀”之同时，注重气血水之间的密切关系。调气、血、水、消瘀积是治瘀的学术内涵，标本兼治，始终以调整人体自身的自我恢复功能为目的，其组方用药具有鲜明的规律性和科学性，为后世临证提供宝贵的经验。