玻璃体腔注射联合眼内激光治疗糖尿病性黄斑水肿的效果分析

王鹂

吉林油田总医院，吉林松原 138000

黄斑水肿是造成糖尿病患者视网膜病变、视力减退或丧失的主要原因。糖尿病性黄斑水肿多来源于黄斑区局部毛细血管或个别微动脉瘤的扩张，可出现视网膜增厚或视网膜硬性渗出等临床表现，临床治疗较为棘手，如果没有得到积极治疗长期水肿可致视力不可逆性损害[1]。玻璃体腔注射曲安奈德和眼内激光光凝是治疗糖尿病性黄斑水肿的常用方法，两者均可缓解黄斑水肿，能抑制视力水平减退[2-3]。为探讨其治疗效果，笔者随机选择我院眼科2015年1月—2017年1月治疗的80例糖尿病性黄斑水肿患者为研究对象，按照随机数字表法将患者分为对照组和观察组，分别给予眼内激光光凝及其联合玻璃体腔注射曲安奈德进行治疗，结果表明后者的疗效较为满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择该院眼科治疗的80例糖尿病性黄斑水肿患者为研究对象，入院时主诉有视力减退、视物遮挡、视物变形等异常改变，均为2型糖尿病，经眼底检查和眼底荧光血管造影检查（FFA）明确诊断，视网膜病变处于2～4期；眼底荧光血管造影检查可见黄斑区荧光素渗漏；光学相干断层扫描检查显示黄斑厚度超过250 μm；餐前血糖均低于8mmol/L。排除青光眼、白内障、屈光不正等引起视力下降的其他因素，排除合并难以控制的糖尿病和高血压患者，排除合并严重心肺肝肾功能障碍以及治疗依从性较差者。按照随机数字表将研究对象分成两组。

对照组患者中，男性22例，女性18例；年龄在34～70岁之间，中位年龄53.0岁；糖尿病病程在6～28年之间，中位病程为12.5年；黄斑水肿62眼，占77.50%；术前最佳矫正视力在 0.01～0.3 之间，平均（0.13±0.08）；黄斑区视网膜厚度在 428～855 μm 之间，平均（602.4±89.5）μm；观察组患者中，男性21例，女19例；年龄在32～68岁之间，中位年龄53.5岁；糖尿病病程在5～29年之间，中位病程为12.0年；黄斑水肿66眼，占82.50%；术前最佳矫正视力在0.01～0.3之间， 平均 （0.15±0.09）； 黄斑区视网膜厚度在433～861 μm 之间，平均（605.2±90.4）μm。 两组患者的性别组成、年龄和糖尿病病程中位数、黄斑水肿眼数比例、术前最佳矫正视力和黄斑区视网膜厚度均数等一般资料之间的差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组患者只行眼内激光光凝治疗术，观察组患者行玻璃体腔注射曲安奈德治疗1个月后行眼内激光光凝治疗术。

玻璃体腔注射曲安奈德治疗。常规消毒，球后麻醉，在颞下方角膜缘后约4 mm处穿刺进入玻璃体腔内，抽取玻璃体约0.1 mL，再将曲安奈德注射液加入0.9%氯化钠溶液中稀释至20g/L，抽取0.1 mL稀释溶液，拔出抽有0.1 mL玻璃体的针管，并将装有曲安奈德针管再接到穿刺入玻璃体腔内的针头上，将曲安奈德推入玻璃体腔后拔出针头。包扎术眼，静坐2 h即可。

眼内激光光凝治疗术。对弥漫性水肿与囊样水肿采取格栅样光凝治疗，对局限性黄斑水肿采取局灶光凝治疗。

1.3 观察项目

玻璃体腔注射曲安奈德治疗后1、3、7 d和1个月检查术眼的视力、眼压等，眼内激光光凝治疗术后1、3、6个月进行术眼眼压、视力、光学相干断层扫描等检查。分别于术前、术后1个月、3个月、6个月观察两组患者术眼黄斑区视网膜厚度。

1.4 疗效判定标准

显效是指患者治疗后眼底荧光血管造影检查渗漏消失，术后视力提高在3行或以上，黄斑水肿基本消失或明显缓解，眼底出血与渗出吸收；有效是指患者治疗后眼底荧光血管造影检查渗漏明显减轻，术后视力提高但在3行以下，黄斑水肿有所缓解，眼底出血与渗出明显吸收；无效是指患者治疗后视力、黄斑水肿、眼底出血与渗出、眼底荧光血管造影检查均无改善甚或加重。

1.5 统计方法

2 结果

2.1 两组患者术眼疗效和治疗总有效率的比较

对照组40例患者62眼中，显效23眼，有效27眼，无效12眼，治疗总有效率为80.64%；观察组40例患者66眼中，显效33眼，有效30眼，无效3眼，治疗总有效率为95.45%，假设检验表明，两组患者术眼疗效和治疗总有效率之间的差异均有统计学意义（Hc=2.28，χ2=6.78，P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者术眼黄斑区视网膜厚度的比较

对照组患者术前、术后1个月、3个月、6个月术眼黄斑 区 视 网 膜 厚 度 分 别 为 （602.4±89.5）、 （370.6±98.3）、（315.3±76.4）、（281.5±77.6）μm，观察组患者术前、术后 1 个月、3个月、6个月术眼黄斑区视网膜厚度分别为 （605.2±90.4）、（323.4±88.3）、（280.5±69.2）、（242.6±76.9）μm，假设检验表明，两组患者术后术眼黄斑区视网膜厚度均较术前降低（对照组术后 1、3、6 个月与术前 t=13.73、19.21，21.33，观察组 t=18.12、23.17，24.84，P＜0.05），观察组术后 1 月、3 月、6月术眼黄斑区视网膜厚度均比对照组低（两组术后1、3、6 月比较 t=2.86、2.70，2.85，P＜0.05）。 见表2。

表2 两组患者术眼黄斑区视网膜厚度的比较[（±s），μm]

表2 两组患者术眼黄斑区视网膜厚度的比较[（±s），μm]

组别 术前 术后1个月 术后3个月 术后6个月对照组观察组602.4±89.5 605.2±90.4 370.6±98.3 323.4±88.3 315.3±76.4 280.5±69.2 281.5±77.6 242.6±76.9

3 讨论

黄斑水肿是糖尿病常见并发症之一，其产生与糖尿病病程、血糖控制效果等因素密切相关，当细胞外液异常积聚在视网膜Henle纤维和内颗粒中，可导致黄斑区视网膜增厚或出现硬性渗出[4]。近年研究发现，糖尿病性黄斑水肿主要与视网膜外屏障和内屏障受损密切相关，血管内屏障是通过视网膜神经胶质细胞和血管内皮细胞间紧密连接而成的，主要由不透水蛋白组成；而视网膜外屏障则是由色素上皮细胞组成，其中内屏障功能受损是引发糖尿病性黄斑水肿的主要原因[5]。

曲安奈德为人工合成的长效肾上腺糖皮质激素，可通过减少炎症血管渗透，抑制上皮细胞增生和新生血管生成。该药可非特异性抑制花生四烯酸通路，阻止进一步破坏血-视网膜屏障，并通过下调血管内皮生长因子（VEGF）的表达，进而起到有效治疗黄斑水肿的作用。研究显示[6]，玻璃体腔注射曲安奈德对各种原因所致黄斑水肿均有显著疗效，但也存在眼压升高、视网膜毒性反应等副反应，且在药物剂量选择、适应症、给药方式、远期疗效等也存在一定争议。

激光光凝治疗术在眼科疾病治疗方面得到广泛使用，目前已成为治疗视网膜病变的主要手段。其治疗糖尿病性黄斑水肿的作用机制主要是激光光凝可破坏外层视网膜，改善内层视网膜缺血状况；通过封闭微血管瘤与毛细血管进而减少渗漏；通过促使视网膜色素上皮及神经上皮与Bruch膜发生粘连，进而促使视网膜下液吸收，缓解黄斑水肿[6]。

眼内激光光凝治疗是既往治疗糖尿病性黄斑水肿的单一手段，其基本原理是利用激光生物热凝效应破坏异常组织，使其瘢痕愈合，以达到治疗的目的。近年来，临床开始将其与玻璃体腔注射曲安奈德联合使用，取得了满意效果。

该研究随机选择该院眼科治疗的80例糖尿病性黄斑水肿患者为研究对象，按照随机数字表法将患者分为对照组40例62眼和观察组40例66眼，分别给予眼内激光光凝及其联合玻璃体腔注射曲安奈德进行治疗，结果表明，两组患者术眼疗效和治疗总有效率之间的差异有统计学意义（Hc=2.28，χ2=6.78，P＜0.05），两组患者术后术眼黄斑区视网膜厚度均较术前降低（P＜0.05），观察组术后1个月、3个月、6个月术眼黄斑区视网膜厚度均比对照组低（P＜0.05）。

高瑞新等[8]应用该文所述方法治疗糖尿病性黄斑水肿发现，单独采用激光光凝治疗后的有效率为70%，术后1个月、3个月、6个月术眼黄斑区视网膜厚度分别为（379±114）、（304±107）和（274±50）μm，玻璃体腔注射曲安奈德联合激光光凝治疗后的有效率为95%，术后1个月、3个月、6个月术眼黄斑区视网膜厚度分别为（307±101）、（282±67）和（243±28）μm，所得结论与该文一致。

综上所述，玻璃体腔注射曲安奈德联合激光治疗糖尿病性黄斑水肿，疗效、治疗总有效率和黄斑区视网膜厚度下降幅度较激光光凝治疗更为明显，值得临床推广应用。