鼻窦内窥镜下双极电凝治疗鼻腔后部出血的疗效分析

李桂珠

江苏大学附属医院耳鼻喉科，江苏镇江 212001

鼻腔出血是当前医院耳鼻喉科主要也是最为常见的急症之一，严重的鼻腔出血症状可使患者产生过敏性休克，甚至会因误吞食血液而堵塞呼吸道而产生窒息，对患者的生命安全造成威胁[1]。一般情况下，单纯的前鼻腔出血，只需要简单的进行神经压迫或者是填塞鼻腔，都可以达到较好的止血效果，但是如患者不注意预防导致反复出血，特别是严重的鼻腔后端出血，过去鼻腔后端出血较为传统的治疗方法为利用无菌凡士林纱条填塞鼻腔止血，这种方法不仅在治疗过程中会使患者异常痛苦，而且还容易损伤鼻腔粘膜，造成患者反复出血，导致患者鼻腔感染甚至一些并发症的发生[2]。当前随着鼻窦内窥镜以及双极电凝治疗技术的发展及应用，利用鼻窦内窥镜照明效果好、放大图像清晰的特点对鼻腔进行观察，可以准确直观的探出患者鼻腔出血的准确位置，并在医护人员的观察下利用双极电凝治疗技术对患者进行止血[3]。该组实验选取该院耳鼻喉科2013年5月—2018年4月间收治的因鼻腔后部出血而来该院耳鼻喉科进行就诊的患者70例，现将不同治疗鼻腔后端出血方法的应用效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院耳鼻喉科收治的因鼻腔后部出血而来该院耳鼻喉科进行就诊的患者70例，将其随机分组，每组35例患者，其中观察组男性20例，女性15例，年龄17～72岁，平均年龄（58.32±6.85）岁，病程 15 min～7 d，28 例患者具有原发性高血压病史，7例患者具有糖尿病病史；对照组组男性22例，女性13例，年龄19～75岁，平均年龄（59.18±7.33）岁，病程 15 min～7 d，26 例患者具有原发性高血压病史，9例患者具有糖尿病病史，所有患者都排除外伤、肝功能异常、咽鼻癌等鼻腔占位病变、血液系统疾病等。所有患者在研究前均已进行鼻腔内镜检查探明出血点位置，其中出血点位置位于下鼻道后穹隆30例（占42.86%），于中鼻道后部25例（占35.71%），嗅裂15例（占21.43%），所有患者出血鼻腔均为单侧，在研究前，血常规检查以及凝血功能检查并未出现明显异常。该次研究经医院伦理委员会批准，并告知患者及其家属，签署知情同意书。

1.2 方法

观察组：①术前准备。如观察组患者在研究开始前已经进行了初步的填塞止血，则首先将患者的填塞物取出，利用鼻窦内窥镜对患者进行鼻腔积血以及鼻腔内异物的清理，取1%麻黄碱以及1%丁卡因混合液棉片对鼻腔粘膜进行表面局部麻醉；②查找出血点。让患者处仰卧状态，取出用于表面局部麻醉的棉片，利用吸引管协助进行鼻内镜检查，对于正好处于出血期的患者，首先选用直径较粗的吸引管迅速将鼻腔内血液吸除，然后在鼻腔内窥镜的观察下根据血流方向一边吸除血液一边查找出血点，对于出血间歇期的患者，应注意由于出血点的动脉管会因为混合液的作用而表现为凸出隆起或呈栗粒样，因此在查找出血点的过程是由下往上、由浅入深，用吸引管诱发出血，最终以此确定出血部位，特别注意的是，若患者中、下鼻甲肥大，将会对中、下鼻道以及嗅裂区的出血点查找造成困难，在这样的情况下，应采取鼻甲骨折移位的方式扩大视野，利于出血点的确定；③止血治疗。在确定出血点后，取0.1%的丁卡因和0.1%的肾上腺素组成混合液棉片，置于出血点位并塞紧适当按压止血10～15 min，再用鼻窦内窥镜下双极电凝灼烧止血方法处理出血点位，首先将双极电凝头贴附于患者鼻腔内出血点位粘膜，件口腔内出血点位粘膜组织热凝至发焦[4]。在进行电凝治疗鼻腔后部出血时，电凝疗法的输出功率应选择恰当，一般情况下电凝疗法的常规输出功率为20～30 W，且电凝时间设置为1～3 s，整个电凝过程分多段进行为宜，电凝时间不应设置过长，否则可能将引发患者鼻腔内深层软骨膜、骨膜甚至是软骨及骨质的灼伤，尤其若患者恰好是鼻中隔位置的出血，过长时间的电凝可能会导致患者鼻中隔穿孔，对患者造成二次伤害。电凝范围的选择主要围绕在出血点位周围的3～5 mm，电凝治疗直至患者鼻腔内出血点位周围组织粘膜变白停止并撤下双极电凝，结束后观察患者鼻腔内出血点位是否继续出血，若患者鼻腔内出血点位无明显出血现象，则在患者鼻腔内原出血点位表面放置事前准备好的涂有金霉素软膏的可吸收明胶海绵，目的是保护患者鼻腔内电凝产生的创面、防止电凝后患者鼻腔黏连，引发感染。患者在电凝术后仍需在急诊室或者住院部留院观察48 h以上，嘱咐患者尽量避免咳嗽、打喷嚏以及用手或其他物体抠鼻子、进入鼻腔等行为，在此期间，要求患者积极配合后续治疗，包括两周的薄荷滴鼻剂滴鼻，3～5 d的抗生素治疗，在留院观察期间患者未再次发生鼻腔出血现象，则允许患者办理出院手续，顺利出院。

对照组：利用无菌凡士林纱条对患者鼻腔进行填塞，首先将无菌凡士林纱条短侧的一端放入鼻腔上部，纱条长端与鼻腔底部紧密平贴，形成一条开口向外的的 “口袋”，然后将长端纱条填入纱条在鼻腔内的“口袋”，由上而下、由前向后地将整个鼻腔填满，放入纱条24～48 h后，用镊子小心取出纱条，利用鼻窦内窥镜观察鼻腔内是否还有出血现象，并使用抗生素进行治疗，防止伤口感染。

1.3 观察指标

对比观察观察组和对照组临床疗效及治愈率、治疗疼痛程度以及术后并发症发生情况。临床疗效及治愈率评定标准：患者在出院后6个月内鼻腔无出血现象，双极电凝创口粘膜愈合情况良好。治疗有效：鼻窦内窥镜下观察双极电凝创面恢复情况良好，出血量、出血次数得到有效控制，次数明显减少；疗效无效：鼻窦内窥镜下观察双极电凝创面无明显变化，出血量、出血次数无减少甚至有加重现象。总有效率=（治愈例数+有效例数）/患者总例数×100.00%[5]。

治疗疼痛程度评定标准：采用数字疼痛分级法，由患者在10分制标尺上根据自身在治疗时的疼痛进行自评。0 级为无痛，1～3 级为轻度疼痛，4～6 级为中度疼痛，7～10级为重度疼痛。

并发症发生情况统计范围：患者出院后2个月内，鼻窦炎、咽鼓管功能异常、泪囊炎、鼻腔粘连的发生率。

1.4 统计方法

该组研究涉及到的数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析，计量资料用t检验，用均值±标准差（±s）表示，计数资料用 χ2检验，用（%）示，组间比较，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比两组临床疗效及治愈率

观察组的临床治愈率、临床治疗有效率以及临床治疗总有效率均高于对照组，临床治疗无效率低于对照组，且差异有统计学意义（χ2=10.266 7、4.200 0、5.384 6、5.384 6，P＜0.05）。 见下表 1。

表1 两组临床疗效及治愈率对比[n（%）]

2.2 对比两组临床治疗疼痛程度

观察组的临床治疗疼痛程度 0 级、1～3 级、4～6 级、7～10级以及治疗疼痛率均低于对照组，且差异具统计学意义 （χ2=29.615 4、4.200 0、11.666 7、6.562 5、21.477 3，P＜0.05 ）。 见表 2。

表2 两组临床治疗疼痛程度对比[n（%）]

2.3 对比两组治疗后并发症发生率

对照组的临床治疗后并发症的发生率鼻窦炎5例（14.29%）、咽鼓管功能异常6例 （17.14%）、泪囊炎4例（11.43%）、 鼻腔粘连 7例 （20.00%）、 总并发症 22例（62.86%）均高于观察组，且差异有统计学意义（χ2=5.384 6、6.562 5、4.242 4、7.777 8、32.083 3，P＜0.05）。 见表 3。

表3 两组治疗后并发症发生率对比[n（%）]

3 讨论

鼻腔出血是近年来耳鼻喉科的常见急症，鼻腔出血的成病原因主要包括全身因素及局部因素[6]。目前来说临床治疗鼻腔出血的关键还是在临床治疗时准确定位出血点位置，同时采取科学的止血措施有针对性的进行止血治疗，严重的鼻腔出血若治疗不及时或治疗方法不当的话会造成各类并发症的发生。传统的治疗方法包括出血点位局部灼烧、冷冻以及鼻腔填塞等。其中最常见的治疗方法就是鼻腔填塞法，传统的鼻腔填塞法是利用无菌凡士林纱条对患者鼻腔进行填塞，达到治疗止血的效果，但是往往鼻腔内空间较小，出血位置较为隐蔽，靠一般的观察仪器难以观察，若填塞不当或者填塞过多，会对鼻腔内壁造成压迫，增加患者的临床治疗疼痛程度，甚至引起并发症的发生[7]。

经鼻窦内窥镜观察下双极电凝治疗鼻腔后部出血的方法是通过双极电凝对患者鼻腔内出血部位进行止血，并利用鼻窦内窥镜观察效果清晰、视角广阔、可直视并放大的观察特点，配合吸引管迅速将鼻腔内血液吸除，然后在鼻腔内窥镜的观察下根据血流方向一边吸除血液一边查找出血点，并进行快速有效的止血操作。

据其他文献报道：鼻腔填塞尤其是后部鼻腔填塞并发症的发生率高达68.8%，极易引发中耳炎、急性鼻窦炎、鼻部损伤、低氧血症、中毒性休克等症状，对患者危害较大[8]；鼻内窥镜下双极电凝止血治疗鼻出血患者的出血量少于常规治疗组，平均止血、鼻腔粘膜恢复以及鼻腔通气恢复时间均明显短于常规治疗组，鼻内窥镜下双极电凝止血治疗鼻出血治疗有效率、再出血率、并发症发生率分别优于常规治疗组，表明鼻内镜下双极电凝止血术有助于提高止血效果，缩短患者的出血时间，降低再出血及并发症的发生率[9-11]。结合该研究研究结果显示：鼻窦内窥镜下双极电凝治疗鼻腔后部出血的治愈率（94.29%）及总有效率（100.00%）均显著高于常规无菌凡士林纱条填塞鼻腔止血治疗的治愈率（62.86%）及总有效率（85.71%），鼻窦内窥镜下双极电凝治疗鼻腔后部出血时患者的疼痛程度（5.71%）显著低于常规无菌凡士林纱条填塞鼻腔止血治疗的疼痛程度（68.57%），而常规无菌凡士林纱条填塞鼻腔止血治疗带来的鼻窦炎、咽鼓管功能异常、泪囊炎等并发症发生率（62.86%）大大超过了鼻窦内窥镜下双极电凝治疗鼻腔后部出血的治疗方法。但是鼻内窥镜下双极电凝止血治疗鼻出血方法并不是任何症状都能适用的，必须要在确定好患者出血点后才能进行，对于部分无法确定出血点或出血过多掩盖了出血点的患者，传统的填塞方法仍然有效[12]。

综上所述，鼻窦内窥镜观察下双极电凝治疗鼻腔后部出血的方法与传统的填塞法相比，具有止血成功率高、患者疼痛程度肖及并发症发生率较小的特点，该方案值得临床推广。