自酸蚀粘结剂不同涂布方式对树脂充填效果的影响

张燕萍

苏州市吴江区第一人民医院口腔科，江苏苏州 215200

楔状缺损是发病率较高的牙齿唇颊侧牙颈部硬组织缺损，其患病率和缺损的严重程度随着年龄的增长而增高。如不及时治疗，易导致髓腔暴露而引起牙髓或根尖周病变，甚至导致患牙冠根交界处折断。随着口腔充填材料和粘结技术的发展，光固化树脂因其理化性能和美学上的优势被临床广泛应用于治疗龋齿及其它牙齿缺损，已成为修复楔状缺损的首选，而粘结剂与树脂的选择和应用是能否较好的完成牙体缺损修复的关键要点。因此该次使用了相同的自酸蚀粘结剂和光固化树脂，通过体外实验研究了自酸蚀粘结剂不同涂布方式对粘结强度的影响，并在临床上随访了2015年3月—2016年8月就诊的60例共150颗前磨牙楔状缺损树脂充填病例，观察6、12、18个月后树脂充填体的脱落情况和充填效果，为临床操作提供参考。

1 材料与方法

1.1 体外实验

收集因正畸治疗需要而新鲜拔除的120颗牙体发育良好、大小相近、无龋的前磨牙，磨去牙颈部釉质，并制备出平整牙本质面。依次用400目、600目砂纸抛光后，随机分为 I、II、III 3 组（n=40），并采用不同的涂布方式。 I组为对照组，自酸蚀粘结剂Adper Easy One（3M，美国）沿同一方向轻涂一次；II组为涂布一次粘结剂后再蘸取粘结剂轻涂第二次；III组为涂布一次粘结剂后，静置20 s，再涂布第二次粘结剂。涂布好粘结剂后，3组均静置20 s，无油气流轻吹5 s，后光照固化10 s，使用Z350XT流动树脂（3M，美国）充填，厚度3 mm，光照固化。慢速锯切割实验牙得到用于微拉伸测试的试件，断面直径为1 mm×1 mm。用微拉伸测试仪（Micro Tensile Tester，Bisco，USA）对试件进行微拉伸测试，测试结束用游标卡尺测量试件的断面面积。计算拉伸强度值：拉伸强度（MPa）=试件断裂力值（N）/粘结面积（mm2）。

1.2 临床试验

选择来该院口腔科就诊的前磨牙楔状缺损首诊患者60例150颗患牙，其中男24例，女36例；患牙未穿髓，无龋病或牙周疾病，牙髓活力正常；洞深≥2 mm。150颗患牙按体外实验分组方法，随机分为 A、B、C组（n=50），所有治疗操作均由同一医师完成，治疗前对所有患者行护齿宣教，教会患者正确的刷牙方法；常规比色、隔湿、清洁消毒窝洞、吹干后，分别以不同方式涂布粘结剂Adper Easy One，用Z350XT流动树脂充填治疗；6、12个和18个月后复诊，采用改良的USPHS（美国公共健康部）评价方法由另外1名医师盲法评价其临床疗效，评价内容：充填体脱落数目、充填体边缘密合度、边缘着色程度、充填体变色和继发龋。

1.3 统计方法

用SPSS 21.0统计学软件对数据进行单因素方差分析 （One-Way ANOVA）检验，对检验有差异的结果采用Post-hoc Dunnett's test法进行两两比较。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 体外粘结强度

微拉伸强度实验测试发现，II组微拉伸强度较I和III组大，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表2 楔状缺损树脂充填6/12/18个月的各组临床指标（牙/复查牙数）

表1 粘结剂不同涂布方式的微拉伸强度（±s）

表1 粘结剂不同涂布方式的微拉伸强度（±s）

注：* 与 I、III组相比 P＜0.05。

组别 断面面积（mm2） 微拉伸强度（MPa）I组II组III组1.02±0.07 1.04±0.08 0.99±0.05 13.2±2.7（33.1±3.6）*22.6±6.4

2.2 临床充填效果

3组临床充填体6、12、18个月后的复查结果见表2，6个月复诊60例患者，12个月失访3例位患者，18个月失访7例患者，失访原因主要为联系方式变更。第6个月和12个月各组评估指标差异无统计学意义（P＞0.05）。18个月复诊时发现，与A、C组相比，B组充填体脱落率最低，边缘密合度最高（P＜0.05）；边缘着色率、充填体变色情况和颈部继发龋发生率3组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

楔状缺损由于缺乏机械固位，且牙颈部处可能存在局部应力集中，粘结修复较其它洞型差，临床上对其充填治疗后，常常发生充填体脱落。与临床上常用的楔状缺损充填材料玻璃离子和光固化复合树脂相比，流动树脂的湿润性较好、粘度性低、弹性更好，充填体脱落率更低且边缘密合度更好[1-3]。周力[4]研究发现流动树脂加纳米复合树脂能明显提升楔状缺损充填治疗的临床治疗效果和质量。李智等[5]研究发现，应用整层流动树脂充填楔状缺损也可以实现与传统树脂分层充填近似的临床效果。目前临床上使用最广泛的树脂粘结剂主要可分为全酸蚀和自酸蚀粘结系统。全酸蚀粘结系统将酸蚀剂与粘结剂分开，酸蚀后需要冲洗再涂布粘结剂，操作相对复杂，但是粘结效果相对较好。但有研究发现，与自酸蚀粘结系统相比，全酸蚀粘结系统的临床术后敏感明显更高[6]，而且自酸蚀粘结系统在临床治疗楔状缺损也得到了广泛的应用和较好的临床效果[7-8]。目前使用的自酸蚀粘结系统将酸蚀剂、处理剂（偶联剂）和粘结剂合为一体，不用去除玷污层。处理剂和粘结剂，与酸蚀剂和玷污层的混合物形成混合层，将牙体组织和复合树脂粘结为一体。在固化后能够形成树脂突，提供了一定的微机械固位力。因此混合层的形成提供了牙本质粘结的固位力。而牙本质粘结的牢固程度是临床楔状缺损充填治疗效果的重要影响因素。

越来越多的学者发现粘结剂的使用方式对粘结效果产生影响,Dal-Bianco等[9]发现粘结剂涂布力度不同，可对粘结强度产生影响，邝容等[10]报道了在粘结剂不同涂布方式下，全酸蚀和自酸蚀粘结剂可产生不同的粘结强度。楔状缺损患牙的牙本质因长期受到外界刺激，牙本质小管内存在大量矿物盐沉积，导致硬化牙本质的形成。而硬化牙本质的粘结强度显著低于正常牙本质，影响了正常酸蚀粘结的效果。因此，楔状缺损表面的预处理较其它牙体缺损修复更为重要，也直接影响了最终充填效果。童雪梅等[11]发现选择性使用35%磷酸凝胶酸蚀牙釉质，结合自酸蚀粘结剂能够有效提高树脂充填成功率，降低楔状缺损患者术后牙本质过敏症。另外在修复楔状缺损，尤其是位于龈下的楔状缺损时采用有效的排龈技术来隔绝唾液、血液、炎性渗出液等的污染，能够明显减少远期微渗漏、充填体脱落和继发龋等问题[12]。

该次比较了使用相同粘结剂和树脂但粘结剂涂布方式不同的情况下，人牙本质与树脂的粘结强度变化，并且观察了不同涂布方式在临床上修复楔状缺损效果的差异。体外结果显示，连续涂布两次粘结剂，静置20 s后再固化的粘结后微拉伸强度最高。临床病例随访则发现，充填治疗12个月时虽然B组优于其他两组，但差异无统计学意义，在18个月时B组边缘不密合率和充填体脱落率最低，差异有统计学意义。这可能因I组仅涂布一次粘结剂，而楔状缺损处硬化牙本质表层的抗脱矿能力强会导致常规酸蚀效果不佳，存在部分区域粘结剂未渗入牙本质小管，或粘结剂仅渗入牙本质胶原纤维的表层，深度不足所以粘结强度相对较差；II组通过涂布两次粘结剂并静置20 s，有效增强了对硬化牙本质的酸蚀并降低了无粘结剂区域的发生率，因此利于粘结剂的渗透和树脂突的形成；III组虽然也涂布了两次粘结剂，但是两次之间静置了20 s。可能因为静置的时间过长而引起单体过度挥发，粘结剂无法有效渗入。酸蚀时间过长也可能引起更深层牙本质基质的软化，难以较好的形成树脂突，影响了最终的粘结强度。该次结果与刘宝娟等人[13]之前的研究相一致，他们发现连续涂布两次自酸蚀粘结剂Clearfil S Bond并静置15 s后再固化，能明显增强纳米树脂充填物的修复效果,12个月时修复体脱落率2%。在该实验中使用了更适合楔状缺损充填修复的流动树脂，并且将临床随访时间延长至18个月，因此具有更好的临床借鉴意义。

综上所述，在楔状缺损充填治疗时使用自酸蚀粘结剂Adper Easy One配合Z350XT流动树脂，采用连续涂布两次并静置20秒后再固化的方式，具有更强的粘结强度、更好的边缘密合性且脱落率最低。该研究结果在临床楔状缺损充填治疗，尤其是反复充填后脱落的治疗中值得广泛推广应用。