验前概率和运动平板试验在女性可疑冠心病患者中的应用

陈鑫

福建医科大学附属第一医院心血管内科，福建福州 350000

目前美国及欧洲的指南[1-2]均建议对可疑冠心病患者进行验前概率（pre-test probability，PTP）的评估，并选择合适的无创检查方案，从而避免过度检查。由于女性的缺血性症状在临床上往往表现不典型，且与男性相比，情感压力更容易导致女性的缺血性症状，因此传统的诊断策略对于女性胸痛患者通常是不准确的。目前应用较广泛的验前概率评估模型为升级的Diamond-Forrester法 （updated Diamond-Forrester method，UDFM）[3]。但由于模型人口来自欧洲和美国，使得其不能很好的被推广到亚洲患者身上[4-5]。运动平板试验（exercise treadmill testing，ETT）作为一种无创的检查手段在冠心病的诊断中广泛应用，但由于女性生理学的特殊性，使得其有更高的假阳性率[6]。目前尚没有学者研究PTP及ETT在中国女性CHD患者中的应用。因此，将通过研究2015年1月—2018年5月因胸痛入该科就诊并于2周内先后行ETT和CAG的女性患者182例，来探索PTP及ETT在女性可疑冠心病患者中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究方便选取因胸痛入该院就诊并于2周内先后行ETT和CAG的女性患者182例。排除标准：不稳定型心绞痛和心肌梗死，冠脉的血运重建史(包括冠脉介入治疗和冠脉旁路移植手术)，心功能Ⅲ或Ⅳ级(NYHA分级)，严重的主动脉疾病以及年龄超过90岁。该研究经入选患者及家属知情同意，并经福建医科大学附属第一医院医学伦理委员会讨论通过（科研伦理审批编码：IEC-FOM-013-1.0）。

1.2 研究方法

1.2.1 ETT用美国GE公司Marquette Case T2100型运动平板检测系统，选择改良的Bruce方案进行ETT。阳性标准：①运动中或运动后心电图出现以R波为主的导联上J点后80 ms处ST段水平型或下斜型下移≥0.1 mV，持续2 min以上。如运动前ST段已有下移者，则在原有基础上再下移0.1mV。②运动中出现典型心绞痛发作。③运动中出现严重的心律失常，如频发房早、室早、室速等。④运动中或运动后收缩压下降≥10 mmHg。

1.2.2 PTP的计算 UDFM主要纳入性别、年龄、胸痛 3个变量，PTPUDFM＝1/[1＋e-（-4.37+0.04×年龄+α×性别+β×胸痛）]，α＝1.34（男）或 0（女），β＝1.91（典型心绞痛）或 0.64（不典型心绞痛）或0（非心绞痛型胸痛）。典型心绞痛主要有以下3个特征：①由劳累、体力运动或情绪激动诱发；②位于胸骨后或心前区；③经休息或含服硝酸酯类药物可于数分钟内缓解。若满足以上3个特征中的2项，则定义为不典型心绞痛，若仅满足1项或均不满足则定义为非心绞痛型胸痛。通过电子病历系统收集患者相关临床资料，根据UDFM公式计算每例患者的PTP，并分为低（＜30.0%）、中（30.0%～70.0%）、高（＞70.0%）PTP 组。

1.2.3 CAG 用日本TOSHIBA公司INFINIX血管造影仪，按照标准的Judkin法经股动脉或桡动脉径路进行冠状动脉造影并多体位投照。冠心病诊断标准：以通用直径法估测右冠状动脉、左主干、左冠状动脉前降支、回旋支及其大分支中任一支狭窄大于或等于50%者为阳性。

1.2.4 统计方法 使用SPSS 24.0统计学软件对研究数据进行统计学分析。计量资料用均数±标准差 （）表示，两组间差异比较用独立样本t检验。计数资料用频率(百分比)表示，两组之间差异比较用χ2检验或费舍尔精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

该研究共收集符合纳入标准的患者182例，其中冠心病组58例、非冠心病组124例。冠心病组与非冠心病组相比：年龄、BMI、高血压病史、糖尿病病史、LDL-C、HDL-C、Cr、GFR、NT-proBNP 、LVEF、LVMI 差异无统计学意义（P＞0.05），冠心病组吸烟史、TG、TC、Hb较非冠心病组高，见表1。

2.2 各验前概率组内冠心病的患病率

通过UDFM公式算得的PTP并分组，其中低PTP组 121例（66.5%），中 PTP组 61例（33.5%），没有患者被分入高PTP组。其中低PTP组的平均PTP为14.8%，组内冠心病患者26例，冠心病患病率为21.5%；中PTP组的平均PTP为47.8%，组内冠心病患者32例，冠心病患病率为52.5%；结果提示UDFM算得的PTP倾向于低估冠心病的患病率，见图1。

2.3 各PTP亚组中ETT的诊断准确性

以CAG为金标准，在所有入选患者中，ETT诊断冠心病的敏感性为68.97%，特异性为60.48%，阳性预测值为44.94%，阴性预测值为80.65%。根据PTP进行分组后，ETT在分组后的敏感性和特异性较分组前无明显差异（P=0.999，P=0.800），在中 PTP 组中 ETT 的阳性预测值较低PTP组高（P=0.024），在低PTP组中ETT的阴性预测值较中PTP组高（P=0.015），见表2。

表1 两组的一般资料比较（）

表1 两组的一般资料比较（）

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续表 1[n（%）]

图1 各PTP组的平均PTP和实际冠心病患病率比较

3 讨论

目前国际上最新的指南推荐将PTP作为女性缺血性胸痛患者诊断的初始步骤，将非侵入性检查，如ETT作为诊断的第二步[1-2]。然而些指南的数据主要是基于西方国家，并且考虑到亚洲女性非特异性的缺血症状和非阻塞性冠心病的发病率比西方国家高，因此临床医生在遵循指南对女性可疑冠心病患者进行决策时必须保持谨慎。

Genders等[3]对多个欧美研究中心患者的数据进行分析后发现，UDFM预测模型的AUC高达0.82。且有临床研究表明，如果严格应用UDFM进行PTP评估以选择进行CAG的患者，至少可以避免2/3的患者进行不必要的心脏检查[7]。而在亚洲人群中的研究却发现，UDFM 的预测效果并不佳，如 Fujimoto 等[4]、Isma′EEL等[5]研究表明，在日本和中东地区的可疑冠心病人群中UDFM的AUC＜0.7。我国贺婷等[8]学者的研究结果显示使用UDFM估测患者的PTP存在低估患者的患病率的情况，该研究亦得到同样的结果，在低PTP组的平均PTP为14.8%，组内冠心病患病率为21.5%；中PTP组的平均PTP为47.8%，组内冠心病患病率为52.5%。这可能与亚洲女性缺血性胸痛症状不典型及冠脉微循环病变发生率高有关。此外ETT在女性冠心病患者中诊断的敏感性及特异性均较低（68.97%及60.48%），假阳性率高（PPV44.94%），结果较孙怡[11]等[4]人报道的敏感性低（80%），特异性相仿（65%），提示PTP和ETT不适合单独应用于我国女性冠心病患者的诊断。

此外，该研究结果显示虽然ETT在所有患者的PPV仅44.94%，但在中PTP组中为62.86%，较所有患者及低PTP组高（P＜0.05）。ETT在低PTP组中具有较高的NPV（88.06%），较所有患者及中PTP组（80.65%及61.54%）高（P＜0.05）。 结果说明在中 PTP组中，其 ETT结果阳性时，有较大可能性患有冠心病，应考虑行CAG检查；而低PTP组中，当其ETT结果阴性时，可以认为其患冠心病的可能性较小，从而消除患者的顾虑，并避免进一步的有创检查。

表2 以CAG为金标准分析各PTP亚组中ETT的诊断准确性

综上所述，PTP和ETT不适合单独应用于我国女性冠心病患者的诊断，但二者联用可在一定程度上提高ETT在女性冠心病患者中的诊断准确性，特别是在排除诊断上，从而避免有创检查带来不必要的并发症及经济损失。