肌骨超声在银屑病性关节炎诊断中的应用

叶晶晶，谢文征，黄晓民

福建医科大学附属宁德市医院超声医学科，福建宁德 352100

银屑病是一种较为常见的有很强复发性的慢性皮肤病，根据临床特征，可分为寻常型、脓疱型、关节病型及红皮病型4种，寻常型是最多见的一种临床分型。银屑病性关节炎（psoriatic arthritis，PsA）是银屑病相关性炎性关节病，属于血清阴性脊柱关节病的一种，关节症状多样，四肢外周关节和中轴关节都有可能受累[1]。是否存在银屑病是与其他炎性关节病的重要区别，皮肤病变严重程度和关节炎症严重程度无直接关系，仅35%二者相关[2]。国外学者研究表明，肌腱末端病或称附着点炎是PsA的主要病理特征，该改变也可出现在无关节症状的银屑病患者中[3-4]。

近些年，肌骨超声在风湿性疾病诊断中的应用始终是个热点，该研究通过对比2016年6月—2017年12月收治的35例关节炎型银屑病及36例寻常型银屑病患者下肢主要附着点及指甲的超声改变，探讨超声对于PsA的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取关节炎型银屑病组35例患者中，男性21例，女性 14 例，年龄 21～66 岁，平均（42.5±12.8）岁，病程 0.50～10 年，平均病程为（6.85±4.03）年。 寻常型银屑病组36例患者中，男20例，女16例，年龄23～68岁，平均（44.9±13.9）岁，病程 0.25～12 年，平均病程为（7.52±4.82）年。两组患者的性别、年龄及病程均差异无统计学意义(P＞0.05)。寻常型银屑病组患者均无明显关节疼痛、肿胀，关节炎型银屑病组患者均符合Moll-Wright的PsA分类标准。有关节外伤史者、合并其他关节疾病(如强直性脊柱炎、痛风性关节炎及类风湿性关节炎、患有其他指甲病变的疾病(如甲真菌病)不纳入该研究。该研究获得宁德市医院医学伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

体格检查：观察双手指甲有多发无顶针样凹陷、增厚、变色、剥离和甲下过度角化。

超声检查：采用GE LOGIQ E9和PHILIPS EPIQ5彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～15MHz，选取肌肉骨关节条件，依次扫查双侧股四头肌腱髌骨附着端、髌腱髌骨附着端、髌腱胫骨粗隆附着端、跟腱跟骨附着端、跖底筋膜跟骨附着端共10个附着端。依次行纵断面及横断面扫查，记录肌腱厚度、肌腱内有无钙化、附着端骨皮质是否平整及肌腱内血流情况。检查双手10个指甲时选择探头频率15 MHz，涂抹足量耦合剂。所有超声检查均由同1名具有3年以上肌骨超声诊断经验的高年资主治医师完成。

1.3 诊断标准

体格检查发现指甲有多发顶针样凹陷、增厚、变色、剥离和甲下过度角化即为阳性。超声特征上出现①背侧甲板或腹侧甲板高回声线增厚模糊、凹凸不平；②中间层的低回声变薄或消失；③甲床增厚＞2.5 mm，甲床血流信号增加时，超声检查结果阳性[5]。

附着点炎包括以下超声表现：附着处肌腱肿胀增厚，回声减低，肌腱内见强回声，附着处骨皮质不平整，可伴有骨侵蚀，肌腱内可见血流信号。

1.4 统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料均以（）表示，采用 t检验。 计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 指甲病变发生情况

体格检查发现关节炎型银屑病组25例（25/35，71.4%）患者双手189个及寻常型银屑病组9例（9/36，25.0%）患者双手59个指甲病变。超声检查发现关节炎型银屑病组29例（29/35，82.9%）患者255个及寻常型银屑病组11例 （11/36，30.6%）患者67个指甲病变。关节炎型银屑病组指甲病变发生率明显高于寻常型银屑病组（χ2=19.73，P＜0.01）。

2.2 附着点炎累及情况

关节炎型银屑病组30例患者（30/35，85.7%）发生附着点炎。99个受累附着点中，跟腱附着点40个，股四头肌腱附着点36个，跖底筋膜附着点13个，髌韧带胫骨附着点6个，髌韧带髌骨附着点4个。关节炎型银屑病组附着点炎最易累及跟腱、股四头肌腱及跖底筋膜附着端。寻常型银屑病组15例患者（15/36，41.7%）发生附着点炎。48个受累附着点中，跟腱附着点22个，股四头肌腱附着点19个，跖底筋膜附着点3个，髌韧带胫骨附着点2个，髌韧带髌骨附着点2个。寻常型银屑病组附着点炎最易累及跟腱与股四头肌腱。

附着点炎累及率关节炎型银屑病组 [28.3%（99/350）] 明显高于寻常型银屑病组 [13.3%（48/360）]（χ2=24.33，P＜0.01）。

2.3 两组附着点炎超声特征比较

两组附着点炎超声特征中附着处肌腱增厚及肌腱内回声减低发生率差异无统计学意义（P＞0.05）；附着处肌腱内钙化、附着处骨侵蚀及肌腱内血流信号增多发生率关节炎型银屑病组均高于寻常型银屑病组 （P＜0.01）。 见表 1。

表1 两组附着点炎超声特征比较[n（%）]

3 讨论

银屑病性关节炎 (PsA)又称关节病型银屑病，患者临床症状多样，有银屑病皮疹，外周关节周围软组织肿胀疼痛、僵直及运动障碍，部分患者可有中轴关节如脊柱和骶髂关节病变，病程迁延、易复发，晚期可致关节强直毁损，严重者致残。

附着点炎泛指肌腱、韧带、关节囊或筋膜末端连接于骨的部位所发生的炎症。根据风湿病学临床试验结果测量小组（Outcome Measurein Rheumatology in Clinical Trails，OMERACT）所提出的概念，附着点炎的超声表现为：横轴及纵轴两个平面上均可见肌腱或韧带附着处增厚或回声减低；附着处骨质改变（包括骨皮质不平整、骨质增生或骨侵蚀；肌腱或韧带内的多普勒信号增多[6]。国外学者[7]研究发现，附着点炎作为PsA的早期炎症反应的起始点，它可早于其他临床表现发生，也可出现在没有关节症状的其他类型银屑病患者中[8]。本研究中寻常型银屑病组中41.7%的患者检出附着点炎，但附着点炎累及率关节炎型银屑病组明显高于寻常型银屑病组（χ2=24.33，P＜0.01）。 唐远娇等[9]研究也证明附着点炎累及率PSA组＞非关节型银屑病组＞对照组（P均＜0.01）。

Moshrif等[10]研究发现，PsA患者中附着点炎下肢发生率远高于上肢发生率，好发部位依次为跟腱(33.3%)、髌韧带胫骨附着端(22.2%)、髌韧带髌骨附着端(16.7%)、股四头肌腱(16.7%)和跖底筋膜附着端(11.1%)。该研究中，PsA受累外周关节呈不对称分布，下肢受累频率最高的部位依次为跟腱(40.4%)、股四头肌腱(36.4%)及跖底筋膜附着端(13.1%)。

该研究中，附着处肌腱增厚及肌腱内回声减低这两种超声特征两组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。Sudol等[11]提出附着处肌腱增厚组织学上是由于肌腱损伤后水肿或肌纤维微小撕裂导致肌腱的体积增加，胶原纤维发生结构改变或不规则瘢痕形成则可能导致回声减低。该研究中，附着处肌腱内钙化及附着处骨皮质表面骨侵蚀这两种超声特征关节炎型银屑病组均高于寻常型银屑病组（P＜0.01），附着处肌腱内钙化，组织学上是由于肌腱发生较大的撕裂及瘢痕后形成，附着处骨皮质表面骨侵蚀，则是由于炎性细胞浸润，破骨细胞分化，附着处的软骨下骨成分发生病理改变导致骨质缺损所致。考虑可能的原因是PsA患者附着端肌腱更容易发生大的损伤，更易发生结构性改变。Anandarajah等[12]报道，早期出现骨侵蚀及骨侵蚀数目的增加预示着PsA患者预后不良。附着点炎时肌腱内能量多普勒血流信号增多，该研究中这一超声征象关节炎型银屑病组高于寻常型银屑病组（P＜0.01），提示PsA患者附着端炎症较后者具有更高的活跃程度。

该次研究中，关节炎型银屑病组指甲病变发生率明显高于寻常型银屑病组（P＜0.01）。Langenbruch等[13]通过对4146例患者为研究对象的回归分析显示甲损害是 PsA 最相关的因素(OR=2.93，95%CI:2.51－3.42)。指甲与远端指间关节伸肌腱末端存在紧密的解剖关系，已有研究证实了亚临床指伸肌腱附着点炎与银屑病指甲损害显著相关，指甲受累的范围与附着点炎严重程度评分呈正相关[14]。

该研究不足在于未将上肢大关节及外周小关节纳入检查范围，样本量较小，尚待今后行进一步研究。随着超声技术的发展和对PsA研究的不断深入，有待建立一个统一的、快速、简便高效的PsA超声综合评分标准。

超声高频探头组织分辨率高，对于位置表浅的外周关节附着点，能清晰显示肌腱、韧带及骨皮质等微细结构，能量多普勒超声还可评估炎症活动情况，还具有可多关节实时评估，双侧对比，动态静态扫查相结合等优点。综上，肌骨超声对于缺乏典型临床表现的PsA的早期诊断有重要的意义。