康柏西普眼内注射联合胰激肽原酶对糖尿病视网膜病变患者眼底血流动力学的影响

杨 岚，代海燕，帅天姣，张召弟，陈丹丹

0 引言

糖尿病视网膜病变是糖尿病常见的慢性并发症之一，多见于病程长、血糖控制差的患者，是当前导致我国居民严重视力损害或失明的主要原因之一[1-2]。研究表明，糖尿病视网膜病变的发生与血管功能障碍密切相关，多伴有眼底血流动力学障碍[3]；如果没有得到有效、及时的治疗，可能会出现视网膜细胞纤维化和凋亡，进而造成视网膜受损及视力丧失，虽然通过实施玻璃体手术可以起到一定效果，但是对患者有一定的创伤，术后的视力恢复并不理想[4-5]。对于血-眼屏障，可以通过玻璃体腔内用药来克服，以提升眼内局部的高浓度，而且药物还可以长时间直接作用于病变处，有利于预后疗效的提高[6-8]。康柏西普是用生物工程技术生产的100%人源化重组融合蛋白，具有亲和力强、多靶点、作用时间长等特点，能特异性地结合抗血管内皮生长因子(VEGF)，从而达到治疗眼底疾病的目的[9]。胰激肽原酶是一种蛋白水解酶，可激活激肽原，增加器官组织血流灌注，改善代谢，扩张血管，起到改善微循环、降血压作用[10]。本文探讨了康柏西普眼内注射联合胰激肽原酶对糖尿病视网膜病变患者眼底血流动力学的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2012年9月至2017年4月在我院就诊的156例糖尿病视网膜病变患者作为研究对象。纳入标准：患者知情同意；单眼发病；符合糖尿病视网膜病变新国际临床分类标准；年龄20～80岁；经散瞳眼底照像检查诊断为糖尿病视网膜病变；屈光间质情况不影响眼底检查；存在相对性传入性瞳孔障碍；眼压≤20 mmHg；此次研究获得医院伦理委员会审批通过。排除标准：患者存在青光眼；处于哺乳期或妊娠期的妇女；肾脏疾病者；过敏体质患者；因眼部疾病接受过其他眼底手术治疗者；合并严重心肺疾病者。以随机方式将患者分成对照组和观察组，各78例(78眼)，并且两组在病程、年龄等方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 治疗方法 对照组：给予康柏西普眼内注射治疗，对于患眼采取局部麻醉。消毒后，使用开睑器将患者的眼睑撑开，在角膜缘4 mm左右平坦部将针刺入，30号针头向球心方向刺入约4 mm，保证针尖处在玻璃体腔内。注射康柏西普(成都康弘生物科技有限公司，国药准字S20130012) 0.1 ml，退针后立刻用棉棒压迫针眼片刻，确保药物完全到达后极部视网膜。观察组：在对照组治疗的基础上给予胰激肽原酶治疗，口服胰激肽原酶肠溶片(上海丽珠制药有限公司，国药准字H20041297)，240 U/次，3次/d。两组均治疗3个月。

1.3 观察指标 ①疗效判定：依据视力、临床症状、眼底荧光血管造影等指标进行判定。痊愈：视力提高>0.3，症状消失，眼底检查无异常；显效：视力提高0.3，症状、眼底病变明显改善；有效：视力提高0.1～0.3，症状部分消失，眼底病变部分改善；无效：没有达到以上标准，或是症状更为严重。(治愈+显效+有效)/总例数×100%=总有效率[3]。②视力：采用国际标准远近视力表检查患者最佳矫正视力。③检测视网膜厚度：使用光相干断层扫描通过中心凹的水平及垂直方向线性扫描，定量测定视网膜厚度。④眼底血流动力学测定：采用彩色多普勒超声诊断仪进行检测，检测指标为视网膜眼底动脉的收缩期最大流速(PSV)值和舒张末期血流速度(EDV)值。

2 结果

2.1 眼底血流动力学变化对比 治疗前，两组患眼的眼底动脉PSV、EDV比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组患眼的眼底动脉PSV、EDV优于对照组(P<0.05)。见表2。

2.2 两组最佳矫正视力变化 治疗后，两组患眼的最佳矫正视力均有所改善，且观察组患眼的最佳矫正视力优于对照组(P<0.05)。见表3。

2.3 视网膜厚度 治疗后，两组患眼视网膜厚度均增加，且观察组大于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.4 两组疗效比较 观察组的总有效率高于对照组(P<0.05)。见表5。

表1 两组患者基线资料对比(例)

表2 两组患者治疗前后患眼眼底血流动力学变化对比(cm/s)

表3 两组患者治疗前后患眼最佳矫正视力比较

表4 两组患者治疗前后患眼视网膜厚度对比(μm)

表5 两组患者疗效比较(例)

注：*与对照组比较，χ2=4.392，P<0.05

3 讨论

目前，在全球范围内，糖尿病视网膜病变是一种常见的致盲眼病，临床上主要表现为退行性视力损伤，持续发病可能造成视网膜受损及视力丧失。糖尿病视网膜病变是慢性进展性疾病，其早期极易与其他眼病混淆，因此，很多患者的治疗容易延误[11-12]。现代研究表明，糖尿病视网膜病变是由于多种刺激性和危险性因素作用于患者视网膜，导致微环境改变，视网膜黄斑高度水肿，静脉回流障碍，进一步造成视网膜纤维化损伤[13-16]。

目前，临床治疗糖尿病视网膜病变多采取玻璃体手术治疗，但是患者的创伤比较明显，且术后视力恢复并不理想[17]。玻璃体腔注射治疗能在短期内明显提升患者视力，使黄斑水肿减轻，康柏西普是基于生物工程技术生产的一种VEGF受体，对VEGF及其受体信号传递进行抑制，从而对新生血管起到抑制作用[18]。胰激肽原酶可松弛血管平滑肌，促使微血管内血流速度加快，使器官组织血流灌注增加；还可以激活纤溶酶，改善患者的内皮系统功能，防止血管并发症的进展[19]。本研究显示，治疗后，观察组的总有效率高于对照组，患眼的最佳矫正视力优于对照组，表明两者联合使用可改善患眼的视力，提高治疗效果。

目前，糖尿病视网膜病变在眼科疾病中占有相当大的比例。从发病机制上分析，高血糖可通过增加糖化终末产物的形成、调节血管炎症等各种途径造成微血管壁的损害，从而诱发糖尿病视网膜病变的发生[20]。对糖尿病视网膜病变患者的视力预后产生影响的主要因素为黄斑水肿，并伴随着毛细血管渗漏[21-22]。有报道，很多因素都能够改变视网膜的局部环境，进而形成新生血管，而最主要的因素还是视网膜变薄[23]。目前，OCT广泛应用于眼科治疗，能够对视网膜实施横断面扫描成像；而且OCT的可重复性很好，能够有效检测玻璃体视网膜界面的情况，作为一种非接触、非侵入的检查，OCT容易被患者接受[24-25]。本研究显示，治疗后，两组患眼视网膜厚度均增加，且观察组大于对照组。主要原因是康柏西普能阻断抗血管生长因子与其受体的结合，起到阻断眼底部异常增生、增加视网膜厚度的作用[26]；胰激肽原酶属于丝氨酸蛋白酶类，能使激肽原降解成激肽，从而起到扩张微血管、改善视网膜状况等作用[27]。

糖尿病视网膜病变患者血红蛋白糖基化，血液黏滞度增加，白细胞在血管壁聚集，可形成微血栓[28]。同时，此类患者的眼部血供呈现明显异常的状态，多表现为PSV、EDV的异常降低[29-30]。本研究显示，治疗前，两组患眼的眼底动脉PSV、EDV比较差异无统计学意义，治疗后，观察组患眼的眼底动脉PSV、EDV高于对照组，说明胰激肽原酶能够降低视网膜血液渗出，具有减轻微血管瘤、扩张血管、降低血液黏滞度的作用。

综上所述，康柏西普眼内注射联合胰激肽原酶可以改善糖尿病视网膜病变患者的眼底血流动力学状况，增加视网膜厚度，从而提高患者的视力，促进临床疗效的提高，有很好的应用价值。