基于TPN审核系统对全肠外营养用药医嘱分析

关丁越，赵明沂，杨跃辉,3，刘广宣，郭向阳

0 引言

营养疗法已成为肿瘤治疗的基础措施和常规手段，临床应用广泛。但由于我国医师药师工作强度大，为每一位患者提供优质的营养方案成为难题。TPN审核系统的应用，能够准确、高效、便捷地对用药医嘱进行合理用药审核，以智能审方系统为辅、人工个体化审核为主，对TPN用药医嘱进行更个体化的审核，保证患者用药的合理性和安全性，为医疗服务水平的不断进步提供便利条件。本文选择辽宁省肿瘤医院2016年1-12月接受TPN支持治疗的用药医嘱，分析TPN审核系统拦截的情况，并进行回顾性统计分析、评价，旨在为提高临床肠外营养用药的合理性和安全性提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 2016年1-12月在我院接受TPN支持治疗的4 657例住院患者的13 327张处方。

1.2 评价标准 依据药品说明书、《中华人民共和国药典临床用药须知》(2015年版)[1]和《中国国家处方集》(CNF12015)[2]，同时辅以《新编药物学》(第17版)[3]，《临床静脉用药调配与使用指南》等权威参考书，以及中国知网(CNKI)等相关研究资料评价TPN使用的合理性。

2 结果

2.1 使用TPN患者的一般情况 4 657例患者中，男2 754例(占59.14%)，女1 903例(占40.86%)；年龄20～96岁，平均(66.61±13.06)岁，其中≥60岁患者2 932例(占62.97%)。

2.2 TPN不合理用药医嘱拦截情况 TPN用药医嘱中不合理情况见表1、表2。

表1 2016年1-12月不合理用药医嘱统计

表2 2016年1-12月不合理用药医嘱配比情况

3 讨论

3.1 TPN临床使用基本情况 4 657例住院患者主要以危重外科手术患者为主，此类患者一般住院周期长。对于手术治疗的患者，其围手术期的营养状况直接影响手术的预后及患者的住院天数。因此，应密切关注、加强评估患者的营养状况，让患者得到合理的TPN支持治疗。本次研究发现，患者TPN支持治疗以老年人居多(占62.97%)，显示老年患者是临床营养支持覆盖面最为广泛的人群。

3.2 能量问题分析 患者能量的需要量取决于患者的基础代谢和病情需要。一般情况下，正常人能量需要量为25～30 kcal/(kg·d)，大约1 500～1 800 kcal的能量就可以满足大部分患者的需求[4]。

本研究显示，有541张(占4.06%)处方的能量提供不足，存在能量提供广泛偏低的情况。结果显示，部分处方问题是由于患者自身年龄过小或过大，代谢能力障碍，减少热量的供给以求减少脏器整体负荷，但大部分处方的能量供给量在合格范围内。

3.3 糖脂比问题分析 葡萄糖既是血液循环中最重要的碳水化物能源，也是唯一在肠外营养液中应用的碳水化合物，可被人体大部分细胞利用。然而，补充大量葡萄糖可导致过度喂养，使葡萄糖在体内转为脂肪，在肝内堆积，引起脂肪肝、胆汁淤积与肝功能损害。此外，葡萄糖补给过量会导致营养液的pH值降低，破坏脂肪乳表面张力而出现微粒集聚现象[5]。若葡萄糖使用过低，糖原分解和糖异生产生的能量不能满足机体，机体将会发动体内脂肪代谢来供能[6-8]。因此，肠外营养液的能量必须由脂肪和糖双能量提供，脂肪供能约占非蛋白热量的30%～50%，即糖脂能量比约为1∶1～2∶1。

本研究结果显示，糖脂比不合理处方469张(占3.52%)，其中，糖脂比<1的处方有332张 (占2.49%)，>2的处方有137张(占1.03%)，说明大多数处方的糖脂比例较为合理。还有13张处方(占0.10%)未使用脂肪乳，出现有糖无脂的现象，以及257张处方(占1.93%)未使用糖，出现有脂无糖的现象。因此，在今后的用药医嘱审核中，应特殊关注糖脂能量比的正确性及合理性。

3.4 热氮比问题分析 热氮比不合理为最常见的问题。观察热氮比是为了确保氨基酸可以得到充分的利用。氨基酸进入机体组织细胞参与蛋白质合成的前提条件是能量补给相对充足。一般情况下热氮比为150∶1～200∶1，但在某些特殊疾病状况下可以做相应调整。非蛋白质热量过低，如有的处方为80∶1，难以达到节约氮的目标，容易消耗机体储存的底物。相反，有的处方非蛋白质热量较高，达到60 kcal/kg。这类患者通常处于急性代谢状态，而临床医生急于建立正氮平衡，采用高能量营养支持。需要注意的是，危重患者摄入高能量时，反而增加机体的能量消耗和对氧的需要。安全的处理方法：早期开始营养支持，给予少量的能量底物，既能阻止受体群的消耗，又能够保持机体的功能，而在疾病恢复期应逐渐增加能量的摄入[9]。

本研究显示，由于热氮比例有问题而导致的不合理处方有633张(占4.75%)，其中，热氮比<100∶1的处方有304张(占2.28%)，>200∶1的处方有329张(占2.47%)，说明该院TPN处方使用过程中存在氨基酸不足和热氮比过高的现象，应予以重视。

3.5 电解质浓度问题分析 临床医生一般只根据患者的化验结果及电解质回报情况对TPN中的电解质用量进行调整，但是电解质的量过大或摩尔浓度过高均可使营养液的黏稠度降低，对脂肪乳的稳定性有影响。电解质的浓度过高可能对复方氨基酸产生盐析的作用，虽然K+、Na+等一价的金属离子起到的作用较弱，但积累一定量也会出现“破乳”。考虑到破乳的发现常不被肉眼所识别，为了加强TPN的整体安全性和稳定性，必须要根据要求控制电解质的浓度。

在TPN用药医嘱中，一般1 L肠外营养液中最多可加10%NaCl 6支(Na+浓度≤100 mmol/L)，3.4支10%KCl(K+浓度≤45 mmol/L)注射液，3 ml 25%MgSO4(Mg2+浓度≤3.4 mmol/L)，5 ml 10%葡萄糖酸钙(Ca2+浓度≤1.7 mmol/L)[10-11]。

本研究中，虽然安装TPN审核系统后电解质浓度不合理处方有所下降，但电解质用量不合理总处方数180张，仍占不合理处方1.35%。

本研究统计结果显示，有107张处方Na+超浓度(占0.80%)，47张处方K+超浓度(占0.35%)，17张处方Ca2+超浓度(占0.13%)，9张处方Mg2+超浓度(占0.07%)。其中大部分是由于补液量过少导致的浓度过高，在审核医嘱时应特殊关注。

全肠外营养的用药医嘱比既要顾及到患者个体化用药的适宜性，又要保证全合一营养液的安全性。

3.6 液体量问题分析 患者的机体补液量应为1 800 ml/(60 kg·d)，每增加1 kg体重需额外补充液体量20 ml，根据患者的自身状态进行补液量的调配。通常情况下，人体每天需要1～1.5 L的液体量。应根据患者的自身情况，确定每天TPN需要补充的液体量。该院2016年液体量不在规定计算范围内的医嘱为349份(占2.62%)。结果表明，该院给予患者液体补充量偏低，应该根据患者及病情确认总液体量补给量。总液体量偏低有可能是患者还有一些液体是由其所住院科室补充配置。此外，手术范围较大、呕吐严重、腹泻等患者补液量需增加，而有心肺功能不全的患者补液量应减少。

3.7 个体化治疗 本研究中，有13张处方(占0.10%)未使用脂肪乳，出现有糖无脂的现象。TPN审核系统进行自动拦截，经人工查看患者电子病历、电话咨询医生，提示个别患者肝功能差，在给予肠外营养液治疗时，主要选择高糖进行能量的供给。

传统的长链脂肪乳剂进入人体循环，需要复杂的转换过程，水解速度及血清中的清除率均非常缓慢；中链脂肪乳剂并非介导肉毒碱作用，而是选择于细胞线粒体代谢，导致高血浆清除率和高利用率。然而，应用脂肪乳剂可加重患者的肝功能损害，应针对患者症状，选择葡萄糖注射液给予供能，对症治疗。

该院静脉药物配置中心成立以后，由于其较高级别的配置环境、规范的配置操作，还有医嘱审核环节的合理化、个体化、细致化，都极大地提升了该院TPN用药的规范性。从医嘱审核统计结果的情况来看，该院TPN医嘱基本趋于合理，但仍存在一些问题，如总热量偏低、热氮比不合理、电解质用量不当等问题。导致不合理处方的主要原因是临床医师通常仅凭个人用药经验和化验单回报指标进行医嘱的开立。此外，还包括患者的相关信息不能多平台共享；审核药师欠缺临床医学方面的知识；审核药师只关注TPN中应用的药物是否有配伍禁忌、药物的物理稳定性、是否超说明书使用的问题，对各营养成分的组成的配比及影响TPN稳定性因素的审核等不够深入。因此，存在一定的局限性。

为了制定合理化、个体化的全肠外营养支持医嘱，需要审核药师掌握全面的患者信息，包括：患者的营养状况、患者身体器官状态，以及患者病情治疗状况等，这样才能更全面地审核、评估临床医生为患者设计开立的TPN医嘱是否符合规范，综合评估患者营养支持治疗的受益与风险，从而达到医嘱的有效、合理、安全及个体化。因此，审核药师首先应不断巩固药学基本专业知识，获取药学最前沿的相关文献进展，还需要在业余时间里学习、掌握相关的医学知识，全面提升自己的专业水平；其次，审核药师应深入临床，了解患者的基本信息，加强沟通，同时，依托自主建立的TPN用药医嘱审核系统，从而达到处方审核的合理化、个体化。