新改良短方案在卵巢储备功能低下高龄患者中的应用

林姣，彭婀娜，谭小军，蒋云山，黄向红

(湘潭市中心医院生殖中心，湘潭 411100)

近年来，由于经济因素的影响及二胎政策的开放，伴随生育年龄的增加，卵巢储备功能低下(diminished ovarian reserve，DOR)患者所占的比例逐渐增加，其存在药物反应性差，胚胎质量下降及周期取消率高等风险，为临床工作带来了巨大的挑战；因此，在辅助生殖技术中，为卵巢储备功能低下患者寻找合适的超促排卵方案是临床研究的热点。

长方案是辅助生育过程中的经典方案，促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)对垂体降调后，可提高卵泡生长的均一性，改善子宫内膜容受性；但高龄不孕患者，卵巢储备功能下降，长期降调导致卵泡对促性腺激素(Gn)的反应较差，延长取卵周期。而经典短方案，利用Flare-up效应，提高卵巢反应性，增加卵泡的募集。我中心在经典短方案基础上进行调整，新改良短方案在临床工作中取得较理想的结果。

材料与方法

一、研究对象及分组

回顾性分析2016年1～12月于湘潭市中心医院接受IVF/ICSI-ET助孕的年龄≥35岁且窦卵泡数≤8个的不孕患者临床资料。

纳入标准：年龄≥35岁；AFC≤8个；AMH≤1.0 ng/ml；其他方案反复失败。

排除标准：子宫因素不孕；子宫内膜异位症。

共纳入178个周期。按促排卵方案的不同分为新改良短方案组(A组，99个周期)和改良超长方案组(B组，79个周期)。

二、研究方法

1.新改良短方案：进入周期的标准为E2≤180 pmol/L、FSH≤12 U/L、LH≤10 U/L、P<3.12 nmol/L、窦卵泡直径4～7 mm。于月经来潮第2日皮下注射短效达菲林(益普生，法国)0.1 mg。月经第3日给予人绝经期促性腺激素(丽珠制药)225～300 U/d促排卵，根据卵泡大小及血清激素水平调整药物及剂量。

2.改良超长方案：在治疗前两个周期的黄体中期皮下注射长效达菲林(益普生，法国)1.5～3.75 mg，末次注射达菲林后第14日抽血查FSH、LH、E2、P，当达到垂体降调节标准(E2≤100 pmol/L、FSH≤5 U/L、LH≤5 U/L、P<3.12 nmol/L，阴道B超示双侧卵巢内无大卵泡，子宫内膜厚度<5 mm)，根据患者的体重指数、卵巢储备及基础内分泌开始肌内注射HMG 150～300 U/d，同时行阴道B超监测及监测血清FSH、LH、E2、P水平，并根据卵泡大小及血清激素水平调整药物及剂量。

3.取卵、受精及胚胎移植：两种促排卵方案中，当患者达到扳机标准(直径17～20 mm的卵泡数占目标卵泡数≥60%)，当晚肌肉注射HCG 2 000～6 000 U，34～36 h后在阴道超声引导下穿刺取卵。常规行IVF或ICSI，取卵后第3日移植1～3枚4～8细胞胚胎。移植后予以安琪坦(博赏医药，法国)0.3 g，2次/日，或雪诺酮(默克，德国)1支，1次/日进行黄体支持。移植后2周测定血β-HCG值。β-HCG>5 U/L为阳性，移植后28天B超见宫内孕囊及胎心搏动确定为临床妊娠。

4.分析指标及判定标准：患者一般资料；促排卵资料；胚胎移植及妊娠结局。胚胎种植率=有心管搏动的孕囊数/移植胚胎总数×100%；2PN率=2PN卵数/受精卵总数×100%；临床妊娠率=临床妊娠例数/胚胎移植周期×100%；活产率=活产例数/胚胎移植周期数×100%；流产率=≤20周的流产例数/临床妊娠例数×100%。

三、统计学分析

结 果

一、患者一般临床资料

所有患者既往助孕次数≤3次。A组年龄范围35～47岁，平均年龄(38.5±2.6)岁；B组年龄范围35～49岁，平均年龄(40.3±2.6)岁。鲜胚移植例数91例，全胚冷冻例数67例，非全胚冷冻12例，未成胚8例。取消鲜胚移植原因包括输卵管积水、子宫内膜增厚、薄型子宫内膜、HCG日P升高、无可用胚胎、个人因素等。

最终本研究共纳入178周期。A组的平均年龄显著高于B组(P<0.05)，但两组患者间BMI、不孕年限、不孕原因、基础激素(FSH、LH、E2)水平均无统计学差异(P>0.05)(表1)。

二、患者促排卵及临床结局

与B组相比，A组的Gn用量显著下降，HCG日的LH水平显著升高(P<0.05)；两组间Gn使用天数、获卵数、未受精率、2PN率、可移植胚胎数、胚胎种植率、临床妊娠率、活产率、流产率、异位妊娠发生率，差异均无统计学意义(P>0.05)(表2)。

三、不同年龄段两种促排卵方案效果及临床结局

本研究的一个缺陷就是A组患者的年龄低于B组，因此对患者年龄进行分层分析。统计结果显示，各不同年龄阶段，A组Gn的使用总量均显著低于B组、LH水平显著高于B组(P<0.05)；在35～38岁年龄段，A组患者的活产率较B组有改善(53.8% vs. 38.7%)，在39～42岁年龄段，A组患者的临床妊娠率高于B组(63.2% vs. 46. 7%)，但差异均无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表1 患者一般临床资料比较(-±s)

注：与B组比较，*P<0.05

表2 患者促排卵及受精、胚胎移植结局比较[(-±s)，%]

注：与B组比较，*P<0.05

表3 不同年龄段两种促排卵方案的效果比较[(-±s)，%]

注：与B组比较，*P<0.05

讨 论

育龄女性卵巢储备功能下降是指卵巢产生卵母细胞的能力和质量下降，从而导致生育能力低下，约占不孕不育症行辅助生殖技术的10%。GnRH-a是促排卵方案中的主要用药，能有效地抑制垂体功能，使下丘脑-垂体-卵巢(HPO)轴处于全面低下状态，避免了多个卵泡发育引起的E2水平升高导致的早发LH峰，改善获卵率、受精率、种植率及妊娠率[1]，且与拮抗剂方案相比，激动剂方案可获得较高的妊娠率及活产率[2]。但针对DOR患者，长期的GnRH-a抑制不利于卵泡的募集，随着GnRH-a剂量的增加，垂体及卵巢的抑制程度逐渐增加，相反，短方案在卵巢储备功能下降患者利于卵泡的募集。长方案的降调节作用不适用于卵巢反应差者，与长方案比较，短方案更多地适用于卵巢反应差的患者[3-4]。本研究纳入的研究对象为高龄卵巢储备功能低下患者，因对Gn的反应性差，导致Gn的使用时间延长及剂量有所增加。两种方案相比较，新改良短方案的Gn使用天数无明显缩短，但Gn的用量减少，且减少了前一黄体期垂体降调节时间，减轻患者的经济负担及缩短取卵周期。

本研究采用的新改良短方案，仅月经第2天予以短效达菲林0.1 mg，利用GnRH-a对垂体的刺激作用，使早卵泡期FSH分泌剧增，启动卵泡募集，获得更多卵子。早期研究即提出卵巢功能较差患者中应用短方案者优质胚胎率和种植率均髙于其他促排卵方案[5]。改良短方案同样利用“Flare-up”效应，使内源性Gn水平迅速升高，强化卵泡的募集。在高龄患者中，短方案与长方案相比，Gn用量明显减少，但可获得相似的卵细胞数[6]。本研究结果显示，改良短方案组的获卵数[(5.1±2.3)个]、2PN率[93.6%(407/435)]、可移植胚胎数[(3.4±2.0)个]与改良超长方案的获卵数[(6.0±3.1)个]、2PN率[91.6%(339/370)]、可移植胚胎数[(3.4±2.1)个]相当，两者比较差异无统计学意义(P>0.05)，但改良短方案组的2PN率与改良超长方案相比有明显的改善趋势。

早发LH峰是指在促排卵过程中，卵泡发育成熟前或卵泡未达注射HCG标准前出现的内源性LH峰[7]。Jessens等[8]研究表明，在一定范围内，减少GnRH-a剂量降调节，可预防内源性LH峰，同时不影响IVF妊娠结局。基础FSH/LH比值增高能较早反映卵巢储备功能并指导促排方案及Gn用量；降调节后卵泡晚期(HCG注射日)的LH水平过低或过高，均会导致临床妊娠率下降[9]。有些学者认为GnRH-a微量方案联合外源性Gn协同作用为卵泡储备功能下降且高龄患者最成功的卵巢刺激方案之一[10]。改良短方案促排卵过程中有早发LH峰的可能，血清LH水平升高，同时卵泡早期成熟时血清孕酮和睾酮水平升高，除了影响胚胎与子宫内膜的同步外，还可能影响卵母细胞质量，从而降低受精和妊娠的机会，增加自然流产的风险[11]。但本研究中HCG日LH平均水平为2.35 U/L，在降调节范围内，且本研究结果显示早发LH峰的风险仅为3.0%(3/99)，发生率低，可能为促性腺激素峰平抑制因子(gonadotropin surge-attenuating factor，GnSAF)所致。GnSAF为FSH刺激产生的非类固醇因子，参与调节下丘脑-垂体-卵巢轴，主要通过拮抗E2对垂体的致敏作用调节LH的水平，在刺激周期<11 mm卵泡中GnSAF生物活性最高，给予低剂量GnRH-a使Gn的分泌急剧增加，GnSAF分泌增加，降低LH分泌[12]。在我中心的临床应用中，若出现早发LH峰，予以思则凯(Baxter，德国)应对，快速阻断促性腺激素受体，而不抑制早期卵泡发育，因此所有患者均有获卵。但高龄患者卵子质量下降，8例患者无可用胚胎。匡延平等[13]研究结果显示，在促排卵晚期应用克罗米芬，也可有效抑制LH峰的出现，且不影响内膜发育。

子宫内膜有LH受体的表达，与LH结合支持内膜的发育，改善内膜的容受性，GnRH-a作用下使LH水平降低，间接降低E2、P受体的表达，影响胚胎着床。改良短方案组HCG日LH水平高于长方案组，临床妊娠率有所改善，由此推测，适当地减轻降调节程度，对临床妊娠率有一定的改善作用。且较大剂量的GnRH-a可抑制颗粒细胞黄素化和类固醇激素生成，而较低剂量的GnRH-a“溶黄体”作用减轻，同时减轻黄体期对垂体LH脉冲分泌的影响，从而降低对卵母细胞、胚胎和子宫内膜发育的影响[14]。GnRH-a微剂量方案在取卵数和着床率方面有较好的效果，且临床妊娠率与GnRH拮抗剂方案在卵巢反应不良者中相似[15]。本研究中，改良短方案组临床妊娠率、活产率与超长方案组相比无统计学差异，但改良短方案有明显改善趋势。由此可见，改良短方案最大程度减轻了对子宫内膜容受性所带来的负面影响及“溶黄体”作用。

综上所述，对于卵巢储备功能下降患者采用新改良短方案减少Gn的用量，有效地控制HCG日LH水平，可获得较理想的获卵数及妊娠结局，整个促排卵过程耗时短，在一定程度上减轻患者心理压力及经济负担，对于卵巢储备功能下降患者是较理想的选择。