超脉冲CO2激光系统治疗妇科外阴白斑的临床疗效分析

钱虹，刘成，洪莉，何桃，吴玉兰，胡婧

(武汉大学人民医院，武汉 430060)

外阴鳞状上皮增生是外阴皮肤和粘膜组织发生变性及色素改变的一组慢性疾病，病理学为外阴上皮内瘤样病变[1]。早期称之为慢性外阴营养不良，其主要症状是外阴瘙痒甚至奇痒无比，外阴皮肤的白色病变，皮肤纹理增粗明显，故亦称为外阴白斑。外阴白斑是妇科比较常见但又难以治愈且易复发的疾病，国内外目前还没有统一规范化的治疗方案，临床上采用超声波、激素涂抹、中药内服外敷等治疗都未能有满意的治疗效果。我院于2016年12月开展用超脉冲CO2激光系统治疗外阴白斑，利用像素激光的微创技术对皮肤汽化微剥脱，使病变部位皮肤脱落，刺激组织再生、改善局部营养取得了很好的治疗效果。

资料与方法

一、研究对象及分组

选择2016年12月至2018年3月在我院确诊为外阴白斑的女性患者70例，采用随机数字表法分为激光治疗组和药物治疗组，每组各35例。激光治疗组患者接受超脉冲CO2激光治疗，药物治疗组接受外用药物治疗。

纳入及排除标准：符合外阴白斑症状体征并经过病理检查确诊者；查血常规凝血等正常；排除炎症急性期、HPV及梅毒感染者，排除霉菌和滴虫感染和早期癌变；激光治疗组至少坚持完成3次治疗者。排除合并有心血管及造血系统严重疾病及精神病患者、因各种原因无法配合完成疗程和药物者。

本研究所有患者治疗前进行谈话并签署患者知情同意书，并由本院伦理委员会批准。

二、治疗仪器

Femilift(菲蜜丽)超脉冲CO2激光系统多功能工作平台(Alma Lasers，以色列)；使用pixelift 9×9手具进行操作。

三、治疗方法

(一)激光治疗组

1.术前准备：激光组术前首先与患者沟通交流，介绍激光手术治疗的情况让患者对其有大致了解，重点交代目前外阴白斑临床治疗的难点和激光治疗对患者个体差异的不确定性，任何一个治疗方案都不能保证外阴白斑的治愈与复发。保护医疗手术前谈话并与患者签订术前协议书。选择治疗时间避开月经期及经前一周，告知患者术前准备，治疗前一天让患者在家提前用脱毛膏脱毛做好会阴部皮肤准备并彻底清洁皮肤，治疗开始前，操作人员先进行拍照留存资料档案。先用复方利多卡因软膏涂抹会阴治疗部位的皮肤处，最好边涂抹边按摩，至少涂抹硬币的厚度，涂抹完毕用保鲜膜盖好让患者休息等待40～60 min，这个时间麻醉效果最好，患者自觉有麻的感觉。

2.术中操作：患者局麻好后取截石位固定，将皮肤的利多卡因乳膏擦干消毒，根据患者的皮肤情况，白斑的颜色深浅增生部位及面积，采用Femilift菲蜜丽超脉冲CO2 激光系统多功能工作平台进行治疗，激光手具前端头垂直于稍稍离皮肤瘙痒色斑表面处并轻轻逐块进行治疗，能量密度选择40～50 mj/pixel，像束的数量根据患者皮肤治疗面积选择8l dots，峰值功率可选low、med、high，脉冲模式repeat，并且观察患者病变部位的深度和患者的耐受程度随时进行适宜参数的调整，对病变部位激光治疗 3～4遍，治疗部位可见明显的红斑和水肿，治疗时有烧灼声和焦味，用排气扇排除烟味。

3.术后处理：治疗后结痂期间用医院自制的四泼涂剂擦患处，一般7～10 d完全脱痂。嘱咐患者不宜做剧烈运动如骑车游泳和盆浴，让其自然脱痂。脱痂后还可配合外阴部涂擦维生素E霜或者尿素霜缓解皮肤组织重新生长的瘙痒症状，必要时还可配合中药洗剂。告之患者穿棉质内裤，观察皮肤恢复和个体状况及时反馈。激光治疗间隔时间1个月1次，3个月为一疗程。

(二)药物治疗组

单纯采用外用药物治疗，常规给予维生素E霜、2%丙酸睾丸酮鱼肝油软膏等药物进行外阴涂擦治疗，每日3～4次，连续治疗3个月。疗程为3个月。

四、疗效评判标准[2]

采用妇产科学教科书(8年制)中面积算法。两组患者均接受为期3个月的治疗，在疗程结束后间隔1个月进行评价。

痊愈：瘙痒症状消失和皮肤外观颜色、弹性80%恢复正常；显效：瘙痒症状基本消失和皮肤颜色、弹性60%～79%接近正常；好转：瘙痒症状减轻和外阴皮肤颜色未加重，皮肤弹性20%～59%有改善；无效：外阴瘙痒症状无改善外阴皮肤颜色、弹性等均未减轻。总体有效率=(治愈+显效+好转)例数/总例数×100%。

治疗后发给患者满意度调查表进行填写，针对患者对瘙痒症状的改善、对睡眠和工作的影响、对激光治疗效果的满意度等进行评分。

五、统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理。计数资料以χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般资料

共纳入70例女性外阴白斑患者。其中，激光治疗组35例患者的平均年龄为(31.15±4.15)岁，平均病程为(1.33±0.32)年；药物治疗组35例患者的平均年龄为(32.32±2.06)岁，平均病程为(1.42±0.48)年。两组患者的年龄、病史、病程均无显著性差异(P>0.05)。

二、疗效比较

激光治疗后最初反应为轻度发红水肿，有轻度烧灼刺痛感，激光汽化后的治疗部位创面会有一层灰色的薄结痂(图1a)，红肿2～3 d开始消退，6～12 d结痂逐渐脱落(图1b)后创面愈合(图1c)。

疗程结束后间隔1个月门诊复查，评估皮损状况及瘙痒等临床症状的改善情况。激光治疗组患者总体有效率为82.86%，其中治愈6例、显效23例、无效1例，药物治疗组患者总体有效率为25.71%，其中仅治愈1例，另有显效8例，无效16例。激光治疗组患者的总体有效率、治愈例数、显效例数均显著高于药物治疗组(P<0.05)，而无效例数则显著低于药物治疗组(P<0.05)(表1)。

a：激光治疗前；b：激光治疗后结痂期；c：激光治疗后脱痂期图1 外阴白斑激光治疗前后的临床表现

组 别例数治愈显效好转无效总体有效率激光治疗组356(17.14)23(65.71)5(14.29)1(2.86)29(82.86)∗药物治疗组351(2.86)8(22.86)10(28.57)16(45.71)9(25.71)

注：与药物治疗组比较，*P<0.05

三、患者满意度

采用满意度问卷表测评患者对于治疗效果的满意度。结果显示，激光治疗组患者的总体满意度为97.14%，药物治疗组的总体满意度为57.14%，两组间差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 两组患者治疗满意度情况比较[n(%)]

注：与药物治疗组比较，*P<0.05

讨 论

外阴白斑的发病机理目前说法各异。有资料表明可能与性激素等因素有关，还可能与长期外阴炎症、外阴潮湿等有关。各种原因可以导致外阴部的微循环障碍、神经营养失调而使真皮层的新陈代谢受阻碍，引起外阴皮肤营养不良。观察研究发现，有的患者有外阴发育不良小阴唇缺失，还有很大部分患者有阴道松弛和合并阴道分泌物增多的外阴部长期潮湿[3]。外阴白斑主要的病理改变为外阴上皮内瘤样病变，外阴部局部组织神经、血管的营养失调，部分上皮组织角化过度，使外阴皮肤增厚粗糙、皮肤色素消失，真皮层有炎性细胞浸润。患者外阴皮肤出现白色斑块性病变，甚至有苔藓样的改变。

外阴白斑是妇科发病率高却非常难以治疗的疾病，这个疾病最让患者痛苦的是外阴皮肤的瘙痒，并且有的患者奇痒无比甚至常常夜晚都因为瘙痒而无法入睡，很多因为瘙搔而抓破局部皮肤，导致疼痛和外阴炎症的发生。该疾病病程长并且非常顽固，资料病例就有长达3～6年的病史，而且有癌变的可能。目前临床上常用人工合成雄激素(如甲基睾丸素、丙基睾丸素)、外阴糖皮质激素(如倍他米松、氟轻松)等外用药物治疗[4]、中草药浸泡外敷[5]，但一般直接作用于皮肤浅层，普遍难以达到理想的疗效。有症状严重的患者采用手术方法治疗，但是由于手术的范围比较大，切除外阴部位的皮肤面积较大，加上切除部位特殊导致挛缩粘连而疤痕增大，还有可能发生手术麻醉意外以及手术后遗症，手术治疗成本过高，而且外阴切除术后仍有复发的可能。

激光是通过放射性物质刺激后所发射出来经过放大的光，能量极为强大照射到机体组织后可以产生热效应[6]。像素激光是一种通过多点聚焦激光技术经过近百个微型透镜产生均匀排列的微激光像素点的微创技术，产生高能量激光作用于皮肤而达到治疗作用[7-8]。超脉冲CO2激光系统的核心技术是二氧化碳，采用HP热像束技术使用光束分离将排列成矩阵形式微小的激光光束打到皮肤表面，形成具有一定深度数千个的微孔造成热损伤，细胞升温使病变的组织瞬间崩解、杀死、清除，促进组织新生可以达到消炎、止痛、止痒的作用，同时也改善了局部组织的营养状况[9-10]。超脉冲CO2激光具有非常高的效能，精细切割精准产生较高的局部激光能量密度减少周围组织热传导和焦化现象，不会损伤其周围正常的皮肤，减轻组织肿胀使得激光治疗区域上皮相对迅速愈合，减少了瘢痕和感染的风险，同时激光微剥脱和热作用可以淡化色素，促进色素细胞吸收，加速色素代谢使白斑部分病损的皮肤明显色素淡化，甚至可以恢复正常[11-13]。由于激光手术的精准性和熟练快速的操作技术就对手术操作者有很高的要求，明确诊断，确定病变治疗范围，治疗时结合病人的自身条件及对疼痛的耐受程度，操作人员可以对治疗部位选择不同适合的参数进行个性化的调整治疗方案，患者接受治疗时就会感觉疼痛减轻[14]。多数患者术后短时间内出现灼热感、皮肤轻度微红，部分患者有外阴红肿，告之患者其为治疗后正常反应，交待注意事项，注意外阴清洁避免感染，每晚用我院自制的四泼涂剂(主要成分为四环素、醋酸泼尼松)涂抹消炎预防感染。结痂过程中皮肤还会出现瘙痒，脱痂后还可以用尿素、维生素E霜外涂，维生素E霜具有抗氧化活性，能抑制细胞内一系列过量活性氧(ROS)的形成，能促进局部皮肤血液循环和组织生长，恢复局部组织弹性和抗自由基止痒的作用，同时霜剂对局部皮肤还有保护作用[15]。避开月经期继续每月治疗连续3～5次为疗程。患者由于外阴白斑的原因心理变化复杂，这些不良情绪可能导致患者睡眠障碍免疫力降低，治疗过程中做好患者的心理护理，讲解与治疗有关的健康知识，使患者在一定程度上减轻精神负担，消除紧张和焦虑等不良心理[16]，同时饮食上注意少吃辛辣的食物并注意休息。

用超脉冲CO2激光系统技术治疗外阴白斑具有对患者创面刺激损伤小，疗效确切，治疗时间短安全性好、并发症少、可重复治疗、修复恢复快，基本不影响正常工作和生活的优点。同时超脉冲CO2激光技术可以使患者治疗部位的皮肤色素减退，白斑淡化。由于超脉冲CO2激光在临床上开展时间不长，还需继续增加临床上的病例数，加强对患者的回访率。同时激光治疗对操作者的治疗经验积累和规范有一定的要求，部分患者对局麻效果不尽满意，不同的病例治疗参数的选择还需进一步探讨，治疗后并发症等问题还要在今后的激光治疗中不断摸索和积累经验。但是目前我科开展的情况证明用超脉冲CO2激光系统技术是治疗外阴白斑目前比较理想的治疗方法，值得在临床上推广。