1 317例早期流产患者绒毛染色体检测结果分析

王珺，陈书强，高玲霞，张亨德，李懋，蔡杨，李博

(空军军医大学唐都医院妇产科生殖医学中心，西安 710038)

自然流产是指临床已经确认的宫内妊娠，在胎儿尚未达到离开母体存活阶段，就已经自发性丢失的现象[1]。大约10%～15%的临床妊娠会发生早期流产。在导致早期流产的病因中，染色体异常是最常见的因素，占大约50%[1-4]。对早期流产绒毛的染色体分析，是寻找胎儿丢失的遗传学病因并对后续妊娠再发风险准确评估的必要方法[5-6]。本文拟对我中心早期流产绒毛染色体检测结果做一回顾性分析，为早期流产患者的临床遗传咨询及再生育计划提供理论参考。

材料与方法

一、研究对象

收集2013～2017年期间，我中心早期自然流产或胚胎停育后行绒毛染色体非整倍性筛查的1 317例患者的临床资料。

二、研究方法

早期自然流产患者无菌清宫手术过程中，取绒毛组织15～20 mg，生理盐水清洗绒毛组织至无血液残留，剔除蜕膜，将绒毛组织剪碎，采用QIAGEN QIAamp DNA mini Kit (Cat.No.51304)行绒毛全基因组DNA提取，行检测染色体非整倍性检测(2013～2014年，aCGH CytoChip Focus Constitutional芯片检测369例；2014～2017年，IonProton二代测序技术检测948例)。

三、统计学分析

结 果

一、流产绒毛染色体异常类型与患者年龄的关系

1 317个早期流产绒毛样本中，617例(46.8%)染色体未见异常，其余700例样本(53.2%)均存在染色体异常。在染色体异常样本中，非整倍性重复占70.7%、非整倍性缺失占12.7%、非整倍性重复+缺失占0.9%、微缺失微重复占13.3%、三倍体占2.4%。

流产患者非整倍重复组(三体+≥2条)平均年龄显著高于未见异常组(P<0.001)。非整倍重复组内，异常≥2条的患者平均年龄显著高于三体患者(P<0.001)。非整倍性缺失组(单体+2条)、非整倍性重复+缺失组、微缺失/重复组(微重复微缺失+微重复+微缺失)、三倍体组平均年龄与未见异常组相比，均无显著性差异(P>0.05)(表1)。

表1 流产患者年龄及绒毛染色体检测结果[(-±s)，%]

注：与三体重复相比，*P<0.001；与未见异常组相比，#P<0.001

二、流产绒毛中不同编号的染色体异常所对应的患者平均年龄分布情况

流产绒毛染色体异常在除1号染色体以外的其他23种染色体上均有分布。按照年龄<31岁、31～32岁、32～33岁、33～34岁、34～35岁、>35岁6个年龄区段分析，其中32～33岁、33～34岁2个年龄区段之间染色体异常涉及的染色体类别，占6个年龄区段所有染色体类型的47.8%(11/23)。12号、11号染色体异常对应的患者平均年龄较大(>35岁)，6号及性染色体异常对应的患者平均年龄较小(<31岁)(图1)。

图1 不同编号染色体非整倍性异常与患者平均年龄分布

三、流产绒毛染色体异常发生频次

绒毛染色体异常共计出现773次。其中，染色体非整倍性异常634次，染色体微缺失微重复139次。在染色体非整倍性异常中，16号染色体异常占比最高(23.0%，146/634)，其次是22号染色体(14.4%)、X染色体(12.8%)。在染色体微缺失微重复异常中，异常分布较为平均，7号染色体占比较高，达10.1%(表2)。

四、流产绒毛常染色体三体分布情况

流产绒毛常染色体三体445例，其中16号染色体三体发生概率最大，占31.2%(136/436)，其次是22-三体(17.4%)、15-三体(6.4%)、13-三体(5.5%)、21-三体(4.6%)(图2)。

表2 染色体异常发生频次

图2 常染色体三体分布情况

五、流产绒毛性染色体异常分布情况

性染色体异常中，Turner综合征占89.2%(83/93)，其余性染色体异常(XXY、XYY、XXX)占10.8%(图3)。

流产绒毛样本中，男性胎儿604例、女性胎儿696例，男女性别比1∶1.15(表1)。排除性染色体异常(Turner、XXY、XYY、XXX)样本，男性胎儿596例，女性胎儿611例，男女性别比1∶1.03。

图3 性染色体异常分布情况

讨 论

早期流产绒毛的染色体检测，能够为患者提供有效的生育相关的遗传咨询。不但能够很好地解释由于染色体异常引起的胎儿的丢失，也能够激励人们去寻找染色体正常胎儿流产的病理学原因[6]。

本研究回顾性分析了1 317例早期流产绒毛样本，染色体异常占53.2%，在文献报道的异常范围(50.1%～63.2%)之内[6-10]。在染色体异常的样本中，染色体三体占比最高，达63.7%。三体是人类染色体数目畸变中最常见、种类最多的一类畸变，其形成原因多数是在性细胞成熟过程或受精卵早期卵裂中，发生了染色体的不分离或染色体的丢失[11]。三体的发生与女性年龄的增长呈正相关，随着女性年龄的增长，染色体三体比率增加，流产率增加[12-13]。因此，我们对流产患者的年龄进一步做了分层分析。

在染色体异常与患者年龄的分析中，我们发现在流产患者年龄上，染色体未见异常组与非整倍性缺失组、非整倍性重复+缺失组、微重复微缺失组、三倍体组相比，均无显著性差异。染色体非整倍性重复组患者年龄[495例，(32.81±5.37)岁]显著高于未见异常组[617例，(30.55±4.31)岁]；在非整倍性重复组内，≥2条染色体重复组患者年龄[49例，(37.15±6.15)岁]显著高于三体重复组[446例，(32.35±5.07)岁]。可见，女性年龄越大，其形成的胚胎越容易出现染色体的非整倍性重复，且随着女性年龄的增长，非整倍性重复所涉及的染色体数目也越多。有不同学者对流产患者进行了流产绒毛染色体异常的年龄分段统计，我们的结果与其一致。Pylyp等[6]发现<25岁患者的流产绒毛染色体异常占比为46.4%，而>40岁患者的流产绒毛染色体异常占比增长为63.2%。Dai等[14]发现女性年龄≥40岁，胎儿染色体异常占比达60.6%，且伴随3次自然流产史的高龄女性，其胎儿染色体异常数目也会增加。

此外，我们发现流产绒毛染色体异常在除1号染色体以外的其他23种染色体上均有分布。不同编号染色体异常对应的患者平均年龄也不是均一的，32～34岁之间染色体异常涉及的染色体类别较多，占47.8%。当年龄>35岁时，11号、12号染色体容易出现异常；当年龄<31岁时，6号及性染色体容易出现异常。这一观点尚未见文献报道，随着临床检测数据量的增加，我们将不断修正该结果，以期能够更加真实地反映不同编号染色体异常与年龄的分布关系。

在绒毛染色体异常发生频次的分析中，绒毛染色体异常共计出现773次。总体来看，染色体的非整倍性异常占比较高(82.0%)，染色体微缺失微重复异常占比较低(18.0%)。染色体微缺失微重复一部分可能来源于亲代染色体结构异常(平衡易位等)，一部分可能属于新发异常。近期研究显示，染色体微缺失微重复也可能是导致早期流产的主要原因[15]。本文的分析重点是染色体非整倍性异常，经分类统计，16号染色体异常占比最高，其次是22号染色体、X染色体、21号染色体和15号染色体。这进一步完善了我们前期在194例流产组织中的分析结果[16]。

三体是绒毛常染色体非整倍性异常的主要组成。本研究中的445例常染色体三体分析结果显示：16号染色体三体发生概率最大(31.2%)，其次是22、15、13、21、18-三体。另有报道在459例流产绒毛的三体异常中，染色体三体同样高发在这6条染色体上，占比顺序依次为16、22、15、21、13、18-三体[5]。除这6条高发染色体三体之外，其他的染色体三体发生频率较低，可能是由于这些三体型胚胎，大多以胚胎植入失败而告终，并不是所有胚胎都有机会表现出植入后的流产。此外，值得注意的是，在6条高发的染色体三体中，包含有胎儿常规不能存活的三体(16、22、15-三体，位列前三)，以及胎儿能够存活至中孕乃至出生的三体(13、21、18-三体)。这意味着，16、22、15-三体可能对胚胎植入的影响较小，而对胚胎发育的影响较大，表现为在早期流产中高发。13、21、18-三体在流产中占比没有16、22、15-三体高，但并不代表13、21、18-三体发生率低。由于部分三体胎儿会继续发育至中孕，因此，早期自然流产中的统计并不全面。但究竟为何13、21、18-三体，部分会早期流产，而部分能够继续发育，还有待于进一步的科学研究来揭示其内在机制。

流产绒毛样本的男女性别比为1∶1.15，女性偏多。性染色体异常中，女性异常共计85例，包括Turner综合征(45，XO)、超雌(47，XXX)；男性异常8例，包括克氏综合征(47，XXY)、超雄(47，XYY)。排除性染色体异常后，流产绒毛常染色体异常男女性别比为1∶1.03。也就是说不论是男性胎儿还是女性胎儿，发生常染色体非整倍性异常的概率是相等的。但是在性染色体异常中，则有明显的偏倚，Turner综合征的发生概率占所有性染色体异常的89.2%，这一现象值得我们进一步深入探讨。