李莉从湿热论治痴呆

赵哲 丁玉洁 高磊 焦静 隋晓琳 张孟 王美姣 李莉

（山东中医药大学附属日照市中医医院 山东日照 276800）

李莉主任医师系全国第五批老中医药专家学术继承指导老师，山东省名老中医传承工作室指导老师，山东省名中医药专家，从事中医临床、教学及科研工作近40年，具有丰富的临床经验以及系统而独特的学术理论体系。李莉主任医师指出，在痴呆一证的临床诊治中，不可忽视湿热病邪的存在，取法清利湿热的黄连温胆汤用于治疗痴呆特别是早期痴呆，疗效显著，现将李莉老师从湿热论治痴呆的临床经验及学术思想总结如下：

1 痴呆概述

痴呆又称呆病，是以呆傻愚笨为主要临床表现的一种神志疾病。早期主要表现为记忆力减退，随疾病发展，可出现智能障碍、精神异常甚至丧失生活能力。本病的病因病机认识上历代医家多以虚为本，如《灵枢.海论》曰:“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”《脾胃论》言:“夫脾胃虚弱，必上焦之气不足。”《灵枢.口问》:“故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”总结其病机为脾肾亏损、气血不足、髓海失充，或兼有瘀血、痰浊，治疗上补虚为主、兼清实邪，常用方剂如七福饮、还少丹、洗心汤、通窍活血汤等[1]。李莉主任医师总结临床经验补充指出，湿热病邪是痴呆发生的主要病理因素，清热燥湿是治疗关键。

2 湿热导致痴呆病机探讨

湿热可参与痴呆发生发展的各个环节。

2.1 湿阻脾胃，九窍不利 所谓“九窍不利，肠胃之所生也”，精神的充养离不开脾胃生化，如《素问.六节藏象论篇》云：“五味入口,藏于肠胃,味有所藏,以养五气。气和而生，津液相成，神乃自生。”而湿邪极易壅遏中焦、困阻脾胃，脾胃不和，生化无源，无以奉上，髓海得不到必要的补充，必然髓减脑消，神机失用，诸窍不灵，渐为痴呆[2]。

2.2 热扰心神，神机失用 明.戴思恭《推求师意.健忘》指出“凡心有所寄与诸火热伤乱，其心皆健忘也。”所谓心主神明，邪热扰心，必然心神不宁，神机昏乱，则健忘颠倒，认知损害，甚则癫狂无知，智乱谵妄。

2.3 湿热阻碍气血，脑神受扰 湿热相合，如油入面，相兼为患，难解难分，最易阻碍气血运行，壅滞血脉。头为精明之府，全赖五脏六腑精气充养，血脉壅塞，三焦不通，精气不升，浊气不降，继而九窍不利，神智昏乱。

2.4 湿热炼液成痰，痰蒙清窍 清.陈士铎《石室秘录》载：“痰气最盛,呆气最深。”又言“痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清，而成呆病矣。”湿热病邪可直接煎熬津液生痰，亦可损害阻碍脾胃功能，继而生痰，至浊之痰蒙蔽至清之神，则痴呆日甚。

2.5 湿热酿毒，毒损脑络 所谓“毒”是指邪气较盛，损伤形体，毒致脏腑和气血运行功能失常，促使机体的病理及生理产物不能有效排出，蓄积过多致毒，毒邪可破坏机体，进一步损伤脑络，产生脑机能损害，此所谓“毒损脑络”理论[3]。而湿热是酿生浊毒的绝佳土壤，湿热日久，化火、生痰、成瘀，诸邪蕴蓄不解则化生浊毒，毒可随行气血，无处不到，头为诸阳之会，气血丰富，故首当其冲。

基于上述湿热导致痴呆的认识，李莉主任医师临床常以清热燥湿法治疗痴呆，尤其是发病早期，邪气尚盛，正气未虚，多用黄连温胆汤清热燥湿，化痰开窍，每获良效。

3 医案举隅

李某，男，55 岁，高中学历，脑力劳动者。既往高脂血症、高尿酸血症、2 型糖尿病病史10 余年。大量吸烟饮酒史30 余年。因“自觉认知力减退1月余”就诊。患者自觉1月来认知力下降，主要表现为记忆力下降，近事遗忘，比如忘记朋友姓名、随身物品携带等，影响工作生活。平素头昏沉不清，喜食肉类，口苦咽干，夜寐不安，心烦多梦，小便色黄，大便黏腻不爽。

初诊患者体型肥胖，面色晦暗，口气秽浊，舌红苔黄厚腻，脉弦滑。行颅脑磁共振示颅内多发缺血变性灶。简易精神状态评价量表(MMSE)得分 25 分（定向力 -2 分；记忆力 -3 分）。诊断：痴呆，湿热内蕴，痰蒙清窍。治法：清热燥湿，化痰开窍。处方：黄连温胆汤加菖蒲、远志。14 剂，水煎服。嘱戒烟酒，忌辛辣油腻。

二诊患者自诉记忆力略有改善，另诸症悉轻。考虑湿热日久耗津伤阴，上方加用生地黄、玄参、麦冬清热凉血、滋阴生津。继服14剂，水煎服。

三诊患者诸症悉轻，效不更方。上方继服14 剂。

四诊患者自诉记忆力基本恢复发病前水平，不再影响工作生活，复查MMSE 量表得分28 分（定向力-1 分；记忆力-1 分）。

4 小结

李莉老师指出，随着社会生产力的不断提高，好逸恶劳、饮食不节、过食肥甘、吸烟嗜酒等不良生活习惯日渐普遍，这使得临床湿热证型愈为多见。临床各种病证的发生发展过程中湿热病邪的参与度也越来越高，临证不得不慎思明辨。希望本文能发挥其借鉴意义，拓宽中医从业同仁的诊疗思路，服务临床，造福患者。