Gitelman综合征1例诊治思路

邹英楠,吴乃君,金思彤,陈燕云,王宝镯

(华北理工大学附属医院内分泌科,唐山 063000;*通讯作者,E-mail:naijunwu@sina.com)

Gitelman综合征是遗传性失盐性肾小管疾病,临床该疾病较罕见,发病率较低,易误诊,现对华理工大学附属医院诊治的1例Gitelman综合征患者进行临床特点及基因测序结果分析。

1 病例资料

患者,女,24岁,主因间断四肢无力、肢体麻木2月,加重5 d于2017年8月14日入院。2月前无明显原因出现四肢无力、肢体麻木、活动不利,就诊于当地医院,化验提示血钾2.2 mmol/L,给予相对应的补钾治疗后,症状缓解,之后口服“氯化钾4-5 g/d”。5 d前再次出现上述症状,伴乏力、纳差,1 d前于我院门诊查血钾为3.04 mmol/L,以“低钾血症”收入院。无既往病史。入院查体:体温36.5 ℃,脉搏106次/min,呼吸20次/min,血压129/81 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),身高156 cm,体质量74 kg,BMI 30.4 kg/m2,肥胖体型,颈部可见黑棘皮改变,左侧肢体肌力5级,右侧肢体肌力4+级。入院后完善相关检查。血常规、生化全项、性激素六项、甲功七项、皮质醇、ACTH大致正常。凝血系列、降钙素原未见异常。血气分析:pH 7.545(7.35-7.45)、二氧化碳结合力29.7 mmHg(参考范围35-45 mmHg)、乳酸4.8 mmol/L(参考范围0.5-1.6 mmol/L)、剩余碱3.4 mmol/L。血电解质、随机尿电解质、24 h尿电解质检测结果见表1。卧位醛固酮肾素血管紧张素检测结果见表2。

心电图:Ⅱ、V4-V6导联T波低平,Ⅲ、aVF导联T波倒置。肝胆胰脾超声:脂肪肝。胸片:心肺膈未见著变。双侧肾上腺平扫CT未见明显异常。本病例为青年女性,血压正常,血钾血镁尿钙低、碱中毒、高肾素及高醛固酮,高度怀疑为Gitelman综合征,于北京迈基诺医学检验所行基因检测提示:SLC12A3(NM-00039)Exon2: c.379G>T(编码区第379号核苷酸由鸟嘌呤变异为胸腺嘧啶)杂合;SLC12A3(NM-00039)Exon3: c.473G>A(编码区第473号核苷酸由鸟嘌呤变异为腺嘌呤)杂合。对其母亲样本进行基因测序,结果提示c.379G>T该位点无变异,c.473G>A该位点杂合变异,故Gitelman综合征诊断明确。予口服氯化钾缓释片2 g/次,5次/d,门冬氨酸钾镁片2片/次,3次/d,螺内酯40 mg/次,3次/d。随访近半年患者血钾及血镁波动在正常范围。

表1 入院后血、尿电解质结果

表2 入院后卧位肾素血管紧张素醛固酮

2 讨论

钾是人体内重要的离子,可以调节体液的酸碱平衡,参与糖、蛋白质的能量代谢以及维持神经肌肉的兴奋性。低钾血症(血钾<3.5 mmol/L)[1]是临床上常见的一种离子紊乱疾病,与内分泌及代谢疾病息息相关。本例患者血钾2.64 mmol/L低血钾诊断明确。当血钾<3.0 mmol/L时,低钾原因依据尿钾浓度可分为肾性失钾(24 h尿钾<20 mmol/L)[2]及肾外失钾(24 h尿钾>20 mmol/L)。患者尿钾95.5 mmol/d,可排除肾外失钾(如钾摄入不足、胃肠失钾、使用泻药、甲亢周期性低钾麻痹及家族性周期性低钾麻痹等)[2],考虑为肾性失钾。患者血压正常,肾素血管紧张素醛固酮检测提示高肾素、高醛固酮,皮质醇昼夜节律正常,无应用利尿剂或甘露醇病史,可排除原发性醛固酮增多症、肾素瘤、肾动脉及主动脉狭窄、库欣综合征、Liddle综合征、药物性低钾等[3]。患者血气分析提示碱中毒,既往无糖尿病病史,入院静脉血糖正常,尿素、肌酐、尿液pH值正常,可排除糖尿病酮症酸中毒及肾小管酸中毒。患者血、尿电解质异常,高度怀疑Gitelman综合征。

Gitelman综合征(GS)由肾远曲小管SLC12A3基因突变引起肾脏排钾、镁增多,尿钙排泄减少,临床表现类似Bartter综合征(BS)。临床上区别两者的关键点主要在于GS有明显的低镁血症和低尿钙,故GS也被称为家族性低钾低镁血症[4]。目前基因诊断是两者鉴别诊断的金标准,GS的诊断标准为染色体16q13的SLC12A3基因突变[5],而BS为肾脏髓攀升支粗段(TAL)CLCNKB基因突变[6]。

Gitelman综合征目前无法彻底治愈,治疗目标主要是避免儿童生长发育异常及改善成人患者症状避免严重并发症的发生[7],预后相对BS较好[8]。对于无症状的Gitelman综合征患者暂不予药物治疗,需监测血电解质水平。首先饮食上建议多食用含钾及镁高的食物。补钾治疗首先选择氯化钾,但需要注意胃的耐受性。因服用较大剂量的镁剂可导致腹泻,且纠正血清镁离子较困难[9],患者是否需一直补镁治疗仍存在争论,目前国内多数应用门冬氨酸钾镁片,当合并发热、感染、腹泻等不适症状时,应该增加镁量。因GS致病基因可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS),如单纯补钾及补镁治疗后仍不能纠正低钾血症,可选择抑制RAS系统的药物改善严重的低钾血症,但应注意相关药物的副反应。若出现软骨钙质沉着病需要使用非甾体类消炎药(NSAID)[10]。