超声引导下髂筋膜间隙阻滞对老年全髋关节置换术患者术前体位改变的镇痛效应

刘艳芳,陈建平,韩世祺,李红伟,李平*

(1天津市天津医院麻醉科,天津 300211;2山西医学科学院,山西大医院麻醉科;*通讯作者,E-mail:331659172@qq.com)

全髋关节置换术患者在病房向手术室转运和行椎管麻醉操作时,需要被动搬动和体位摆放,此时引起强烈的疼痛会给患者带来躯体和心灵上的双重创伤。更重要的是,全髋关节置换术多为老年患者,常合并高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病等系统性疾病,于术前在病房和手术室2次过床以及椎管内麻醉体位摆放时,如果不能及时有效镇痛,可因伤害性刺激诱发心血管系统意外等严重并发症[1]。在此类患者手术中,传统髂筋膜间隙阻滞(fascia iliaca compartment block,FICB)的穿刺方法为盲探操作,难以避免局麻药注射到髂筋膜间隙以外或者肌肉内,导致阻滞失败;常规静脉应用镇痛药物又具有避免不了的副作用。超声引导下神经阻滞可明显提高阻滞成功率,显著减少局麻药物用量,且操作简单,易于实施。本研究旨在研究术前超声引导下髂筋膜间隙阻滞对老年全髋关节置换术患者术前体位改变的镇痛效应。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017-08～2018-07老年全髋关节置换术患者100例,年龄65-75岁,体质量40-85 kg,男45例,女55例,ASA分级为Ⅱ级或Ⅲ级。患者神志清晰,教育背景为高中学历。本研究获得医院伦理委员会批准,患者及家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 分组及处置 在病房采用随机数表法将患者分为髂筋膜间隙阻滞组(F组)和静脉注射喷他佐辛组(D组),每组50例。所有操作均在入室前30 min在病房完成,F组采用超声引导下FICB,患者平卧位,常规消毒铺巾,超声引导使用高频线阵探头(S-Nerve HFL38/13-6 MHz),将探头平行于腹股沟韧带置于其下方中内1/3处,由内向外依次可辨认股静脉、股动脉、股神经,探头向外侧滑动,可见缝匠肌、阔筋膜、髂腰肌及覆盖于髂腰肌浅部的髂筋膜,适当倾斜探头即可获得较清晰的髂筋膜长轴图像。使用20G短斜面穿刺针,采用平面内技术,在超声引导下穿破髂筋膜进入髂筋膜下,回抽确认无血,注入0.25%罗哌卡因1-2 ml(批号:NAWC),确认针位置恰当后,嘱助手推注局麻药,并在超声引导下跟进穿刺针,保证局麻药从注射点处由内向外将髂筋膜推开并充分扩散,共注入0.25%罗哌卡因40 ml。D组患者静脉注射喷他佐辛注射液10 mg。操作过程中病人生命体征平稳,符合麻醉和手术标准。操作30 min后开始搬动病人,病人第1次过床后推入手术间,随后第2次过床到手术床,然后摆放麻醉体位,采用蛛网膜下隙阻滞麻醉为主,硬膜外保留导管主要用于术中追加药液,具体麻醉方法为:患者入室后再建一组静脉通路以备麻醉和术中输液输血的顺利进行,常规监测血压、心电、脉搏血氧饱和度;由骨科医生协助摆放患侧在下的体位,同一麻醉医生以腰3-4间隙完成椎管内穿刺操作,以0.5%盐酸罗哌卡因注射液10-12 mg重比重药液注入蛛网膜下隙,阻滞平面控制于胸8,保留硬膜外导管用于术中追加药液。

1.2.2 观测指标 采用视觉模拟评分(visual analogue score,VAS)评价患者体位变化的疼痛程度,0分为完全无痛,1-3分为轻微疼痛,4-6分为中度疼痛,7-10分为重度疼痛。两组患者均在镇痛起效后,在同一骨科医生协助下对患者过床,同一麻醉医生进行VAS评分。记录第1次过床(T1)、第2次过床(T2)、椎管内麻醉穿刺操作时(T3)被动活动痛的VAS评分,以被动活动VAS评分<6分为镇痛有效。

2 结果

2.1 各组一般资料的比较

两组患者的性别组成比、年龄、身高、体质量比较,差异均无统计学意义(P>0.05,见表1)。

表1 两组患者的一般资料比较 (n=50)Table 1 Comparison of general data between two groups (n=50)

2.2 各组麻醉前操作效果的比较

两组患者在T1、T2、T3各时间点被动活动VAS评分之间的比较,差异有统计学意义(P<0.05,见表2)。

表2 两组患者在T1、T2、T3各时间点被动活动VAS评分之间的比较Table 2 Comparison of passive activity VAS score at T1, T2 and T3 between two

2.3 各组相应操作后不良反应的比较

F组患者无一例发生局麻药中毒反应;D组在静注喷他佐辛10 mg后,30 min内出现恶心3例(6%),头晕2例(4%)。

3 讨论

全髋关节置换术多见于老年患者,该类患者机体有退行性改变且常合并心血管统和呼吸系统等基础疾病,骨折部位的疼痛明显增加了患者不良事件的发生率[2]。

此类疼痛患者,对于采用非甾体类抗炎药,如注射用帕瑞昔布钠、盐酸曲马多缓释片、芬太尼及其衍生物等药物镇痛,不仅难以起到充分镇痛作用,也可能引起相关并发症,如呼吸抑制、头晕、恶心呕吐等。对照组应用的喷他佐辛是第一个应用于临床的阿片受体激动/拮抗型镇痛剂,可以用于急性疼痛的治疗,与吗啡等传统阿片受体激动剂具有相似镇痛作用,但是它对呼吸的抑制作用较轻,头晕、恶心呕吐等发生率较低,能更好地应用于临床[3]。

髂筋膜间隙是一潜在腔隙,其前部以髂筋膜(为阔筋膜所覆盖)为界,后部以髂腰肌为界,股神经在一定程度上与股外侧皮神经、闭孔神经和生殖股神经一起走行于髂筋膜后[4]。1989年Dalens等[5]最早对髂筋膜间隙解剖加以描述,发现在此间隙注入局麻药能阻滞股神经、股外侧皮神经和闭孔神经即“3-in-1”阻滞,达到一定的镇痛效果。但传统的盲探法和神经刺激器引导法对闭孔神经阻滞效果不确切,有研究表明药物分布无法完全阻滞股神经、股外侧皮神经和闭孔神经[6,7]。与传统的盲探法和神经刺激器引导法相比,超声引导下髂筋膜间隙阻滞可准确定位髂筋膜,从而有效阻滞股神经、股外侧皮神经和闭孔神经,因此,安全性高,镇痛效果明显[8,9]。而且超声引导下的神经阻滞具有直观、方便、价廉、并发症少、成功率高等优点,在阻滞的起效时间和质量方面也有明显改善。采用超声技术识别相应神经或周围血管等组织或体表标志,使一些较为困难或危险的神经阻滞技术更加安全,扩大了神经阻滞麻醉的临床应用范围。髂筋膜间隙阻滞常使用盲探阻力消失法,准确性并不理想。Dolan等[10]的研究显示,单纯使用阻力消失法进行髂筋膜间隙阻滞,阻滞效果明显低于超声引导下髂筋膜间隙阻滞,认为造成单纯阻力消失法组与超声引导组间差异的原因为不准确的药液扩散部位,该研究提示超声引导可提高髂筋膜间隙阻滞成功率。

综上所述,髂筋膜间隙阻滞在老年全髋关节置换术患者体位改变的镇痛效应明显,操作简便,可安全用于该类患者需要被动体位改变时的镇痛。