新生儿百日咳7例诊治体会并文献复习

李海霞,刘克战

(山西省儿童医院新生儿内科,太原 030001)

百日咳是一种具有高度传染性的急性呼吸道疾病[1],病原菌为百日咳鲍特菌。其典型临床症状为阵发性痉挛性咳嗽伴吸气“鸡鸣”样回声,病程可迁延数月,常引起流行[2]。新生儿百日咳由于临床症状不典型,检查手段有限,加之抗生素的滥用降低了百日咳鲍特菌培养的阳性率,极易漏诊及延迟诊断,导致严重并发症或引起暴发流行。本报道通过总结我科7例新生儿百日咳患者的临床资料,旨在提高对新生儿百日咳的早期认识,探讨抗菌药物的选择,减少并发症。

1 临床资料

总结2017-11～2018-06月在山西省儿童医院新生儿内科确诊为新生儿百日咳的7例患儿的临床资料,包括胎龄、入院体质量、接触史、发病日龄、入院日龄、咳嗽加重时间、典型临床表现、肺部体征、胸部X线表现、实验室检查、痉咳持续时间、治疗方案、转归等。相关临床资料见表1。

2 结果

7例确诊百日咳患儿均为足月儿,4例患儿有长期无热咳嗽患者接触史,发病日龄10-21 d,确诊时间为发病后7-23 d。7例患儿早期均表现为鼻塞、轻微咳嗽,呈卡他症状,3-5 d后咳嗽迅速加重,呈阵发性痉挛性咳嗽,进入痉咳期,痉咳消失时间为病程的17-46 d,进入恢复期。7例患儿中,4例伴有鸡鸣样回声,4例有发热,3例咳嗽后呼吸暂停伴心率迅速下降。7例患儿确诊重症百日咳1例,需呼吸机辅助通气3例。7例肺部体征均表现为双肺呼吸音粗,湿啰音不明显。6例胸部X线均回报双肺纹理增重(或伴肺野内斑片状渗出影),1例胸部X线提示右上肺不张。4例患儿外周血白细胞计数及淋巴细胞比值升高。5例静脉滴注红霉素治疗30 mg/(kg·d),Q8h;其中轻症患者1-2周,重症患者4周,2例静脉滴注阿奇霉素静点10 mg/(kg·d),Qd,5 d,停药后虽痉咳症状仍存在,但予吸氧、加强护理、避免呛吐窒息等对症治疗后,症状均明显改善,预后良好。

3 讨论

近年来,百日咳发病率逐年升高,由于新生儿百日咳临床症状不典型,医务人员对其认识不足,加之实验室检查手段有限,极易造成漏诊及延误诊治,咽拭子培养出百日咳鲍特菌是目前诊断百日咳的金标准,但由于百日咳鲍特菌生长要求特殊,培养阳性率很低,我院尚未有阳性标本报道。核酸扩增法如PCR是诊断百日咳非常敏感的方法,其不受使用抗生素、样本中细菌是否有活力的影响[3]。目前我院开展此技术半年余确诊新生儿百日咳7例,引起临床高度重视,故急需提高儿科医生对于此病的早期认识,及早隔离,及早治疗,防止严重并发症的出现及造成暴发流行。

表1 7例新生儿百日咳患儿相关临床资料

百日咳是急性呼吸系统传染病,成人及年长儿童是新生儿患百日咳的重要传染源[4,5],尤其是家庭成员。本组病例中,4例患儿均有长期无热咳嗽患者接触史,患儿确诊后指导相应家庭成员口服红霉素咳嗽均明显缓解,故有无百日咳接触史均可作为诊断标准之一。儿童百日咳潜伏期2-21 d,一般为7-14 d,卡他期持续1-2周,痉咳期持续2-6周,恢复期持续2-3周。本组病例提示新生儿百日咳潜伏期、痉咳期时间与年长儿相仿,但卡他期短暂,3-5 d即进入痉咳期。年长儿童百日咳典型临床表现为痉挛性咳嗽伴鸡鸣样回声。近期有文献报道新生儿百日咳存在鸡鸣样回声者比例甚小[3],本组7例患儿都有阵发性痉挛性咳嗽,4例存在鸡鸣样回声,故刺激性痉挛性咳嗽与鸡鸣样回声仍为新生儿百日咳典型临床表现。当然呼吸道合胞病毒、流感病毒等病原感染者也可表现为刺激性痉挛性咳嗽,但常合并发热[6],且多于1周左右咳嗽明显缓解,故无热或低热痉挛性咳嗽,持续时间≥2周常提示百日咳可能,同时实验室分离出百日咳杆菌或PCR检测阳性,即可确诊新生儿百日咳。有文献报道新生儿百日咳早期肺部听诊通常呼吸音清晰,整个病程中查体很少有阳性发现[7]。本组7例患儿病程中肺部体征均表现为双肺呼吸音粗,湿啰音不明显,6例胸部X线均回报双肺纹理增重(或伴肺野内斑片状渗出影),与报道结果基本相符,但均为轻症患者。1例胸部X线提示右上肺不张,白细胞达106.71×109/L,C反应蛋白及降钙素原明显高于正常,发热、抽搐明显且合并呼吸衰竭、心力衰竭,心脏超声提示中度肺动脉高压,提示合并百日咳脑病、严重肺动脉高压等严重并发症,以达重症百日咳诊断标准[7]。中国儿童百日咳诊断及治疗指南提出0-3月龄百日咳患儿,实验室检查诊断标准之一为血常规中白细胞计数升高(≥20×109/L)伴淋巴细胞增多(淋巴细胞比例≥60%),本组患儿4例白细胞计数及淋巴比值增高,尤其重症百日咳患者白细胞增高明显,故白细胞计数对确诊新生儿百日咳的参考意义明确。C反应蛋白、降钙素原升高做为细菌感染的重要指标,在本组轻症百日咳患儿中监测多次均正常,但1例重症百日咳上述指标明显增高,因样本例数少,C反应蛋白、降钙素原对诊断新生儿百日咳参考意义尚需探讨。百日咳患儿在痉咳期常有面色青紫,呕吐表现,反复窒息、低氧常可并发百日咳脑病、严重肺动脉高压、猝死等严重并发症。有报道提示婴儿百日咳脑病主要表现为脑出血和皮质萎缩,导致这些病理结果的直接原因为缺氧[8]。肺动脉高压的确切病理生理尚不清楚,有学者认为可能与过多的淋巴细胞聚集在肺血管,导致肺血管阻力增加有关[9-11],也有人认为与反复窒息、低氧导致肺动脉收缩有关[12]。

治疗方面,百日咳治疗首选大环内酯类抗生素。美国疾病预防控制中心建议,新生儿百日咳首选阿奇霉素10 mg/(kg·d)连用5 d,因红霉素可引起肥厚性幽门狭窄的风险,新生儿不推荐使用。本组5例患儿使用红霉素1-4周,未出现幽门狭窄表现,其中1例静点红霉素1周后呕吐明显,换用阿奇霉素后仍有呕吐表现,红霉素是否可推荐于新生儿百日咳,尚需大样本多中心研究。百日咳患儿痉咳期持续时间长,频繁剧烈的咳嗽常引起声嘶、呕吐、窒息等,有研究报道丙种球蛋白和(或)糖皮质激素3-5 d后痉咳明显缓解[7],本组患儿中3例使用丙种球蛋白400 mg/(kg·d),连用3 d,痉咳未见明显好转,如何缩短痉咳期病程,尚需进一步研究。

总之,新生儿百日咳临床症状不典型,早期不易确诊,容易造成隐匿性传染,痉挛期持续时间长,并发症多,病死率高,新生儿科医生应加强对此病的认识,对有长期无热咳嗽患者接触史的新生儿,出现阵发性咳嗽,持续时间长,肺部体征不明显,需警惕百日咳可能,应早隔离,早诊断,早治疗。