巨刺运动疗法配合皮内针治疗肩周炎的临床经验总结

石 斐 周令尧 陈婷婷 姬 佳 张 军 孙 洁

肩关节周围炎，简称肩周炎，临床多发生于40～70岁的中老年人，且女性多于男性，以肩部疼痛、肩关节活动范围受限甚至局部肌肉粘连、萎缩为主要临床表现[1]，多因外伤、慢性劳损或感受风寒湿邪，导致肩部经络阻滞不通或失养，是本病的主要病机。本病病性十分顽固，严重影响患者的生活质量和工作效率。肩周炎在治疗上有很多方法[2]，西医多采用局部封闭治疗，中医多采用针刺、推拿、艾灸、针刀等疗法，笔者经过长期的临床实践，采用巨刺运动疗法结合皮内针治疗肩周炎，取得了显著的临床疗效。

1.巨刺运动疗法

巨刺法属于古代九刺之一。《灵枢·官针篇》：“凡刺有九，以应九变……八曰巨刺，巨刺者，左取右，右取左”。《素问·调经论》王冰注：“巨刺者，刺经脉，左痛刺右，右痛刺左”。《针灸大成·巨刺论》曰：“邪客于经，左盛右痛，右盛左痛，亦有移易者，左痛未已，而右脉先痛，如此者，必巨刺之，必中其经，非络也”。这些古医籍明确记载了巨刺法是左病取右，右病取左，以“交叉取穴”或“对称取穴”为特色的针刺方法。我国传统经络学说认为，十二经脉气血“如环无端”“周流不息”的运行，人体手足阳明经交会于督脉的大椎穴，且同名经经气相求，因此针刺健侧肢体的穴位可以治疗对侧肢体的疾患。

巨刺运动疗法包括巨刺法针刺和运动两个因素，即在运用巨刺法针刺的同时运动患侧(主动运动和被动运动)。运动针法的运用，可以将气机导引到患处，使痉挛粘连的筋肉得到舒展，促进血液循环，加快水肿及瘀血的吸收、消散[3]；该方法松动结合，松则缓解肌肉痉挛、动则纠正关节紊乱[4]。

肩周炎亦称“漏肩风”“肩凝症”“冻结肩”“五十肩”,该病发生多由气血不足，外受风寒或长期劳损所致，以疼痛、肩关节活动受限为主症。患者通常在患侧表现为痛觉敏感，如果在针刺患侧可能会加重疼痛，同时会影响患侧的主动运动，巨刺运动疗法弥补了二者的不足，避免了对病变局部的刺激,突出了针刺的整体调整作用。《素问·阴阳应象大论》中曰：“故善用针者，从阴引阳，从阳引阴，以右治左，以左治右”。因此针刺健侧穴位可以迅速激发人体正气，调动患侧经气，疏通经脉，抵抗病邪，从而达到气血调和，阴阳平衡的效果。笔者认为巨刺法并不局限于左右,而应扩大至上下、左右、同名经及其他。针刺运动疗法在针刺得气后，医者使用补泻手法的同时，嘱患者进行肩关节活动或者精神活动，以达到治疗疾病的目的[5]。

2.取穴原则

2.1 辨证取穴结合辨经取穴 我国“十五”国家级规划教材《针灸学》中记载：治疗肩周炎的主穴为肩髃、肩髎、肩前、肩贞、阿是穴；配穴：手阳明经证加合谷，手少阳经证加外关，手太阳经证加后溪，外邪内侵加合谷、风池，气滞血瘀加内关、膈俞，气血虚弱加足三里、气海[6]。也有报道[7]选取病变经络的五腧穴进行点刺，不留针。手阳明经病变点刺三间、阳溪；手少阳经病变点刺液门、中渚；手太阳经病变点刺腕骨、后溪；手太阴经病变点刺鱼际、太渊。对于肩三针，有好几种说法，但是肩髃是其中主要的穴位之一，肩髃、肩髎、肩贞作为手三阳经在肩部的要穴，针刺这三个穴位可以疏通肩部经脉，达到通则不痛的目的。巨刺运动疗法则是在辨证取穴和辨经取穴的基础上，左右上下交叉取穴，通过激发健侧穴位的经气，来调动患侧的经气，并配合运动，达到扶正祛邪的作用。

2.2 远端经验取穴

2.2.1 条口透承山：1994年出版的《腧穴临证指要》中早已提及条口穴可以治疗肩周炎，1996年这一作用被录入了针灸专业教材中，充分说明条口穴在治疗肩周炎方面非常有效[8]。更早在《针灸临床经验辑要》一书中，详细记载了条口透承山用于治疗肩周炎的取穴、操作方法及效果。条口为足阳明胃经穴位，由于足阳明胃经与足太阳膀胱经在肩部相交会，因此该穴可以疏通肩部经络；另足阳明胃经为多气多血之经，与手阳明经相衔接，为同名经经脉，因此该穴还能补益气血，同时通过透刺足三阳经，达到疏通经脉、行气活血的作用。郭长青等[9]将针刺条口穴与患者活动肩关节结合起来，治疗肩周炎效果显著。

2.2.2 肾关穴：肾关穴作为董氏奇穴，也称天皇副穴，定位：胫骨内侧髁下缘下1.5寸，即阴陵泉穴下1.5寸；该穴为治肩痛的特效穴[10]。董公认为，肾关穴主司肾之关门之职，该处布有六腑神经，且在脾经循行之上，因此肾关穴既能和降胃气、升举清阳之气，又可以固摄精微，补肾填精。肩周炎多发于40～70岁，本质在于肝肾多亏虚，取肾关穴补益肝肾，正气存内，逐邪外出，促使肩部气机通畅,通则不痛。袁三英等[11]将针刺肾关穴与推拿手法相结合治疗肩周炎，操作简单，却取得了满意的疗效，值得临床推广。

2.2.3 中平穴:王文远教授结合中西医理论和临床经验，首创平衡针疗法。该疗法将人体视为“X”形的平衡系统，采用“上病下治，下病上治，左病右治，右病左治，中间取四周”的取穴方法及治疗技术[12]。中平穴，又称“肩痛穴”，是王氏平衡针法治疗肩周炎的经验要穴。定位[13]：在小腿腓侧，腓骨小头与外踝高点的连线上，髌骨中线下5寸处，正处于下肢腓浅神经上。即足三里穴下2寸，上巨虚穴上1寸，距离胫骨前缘1寸。中平穴位于足阳明胃经上，阳明经多气多血，手足阳明同名经，针刺该穴可疏通阳明经气，壮气血生化之源，气血运行通畅，风寒湿邪自除。实践证明，针刺中平穴有明显的镇痛作用[14]。

2.2.4 阳陵泉穴：阳陵泉为足少阳胆经之合穴，又属八会穴中的筋会,与足少阴肝经相表里，肝主筋，该穴具有统帅少阳经气及舒筋活络的作用，是治疗一切筋病的要穴。从中医角度肩周炎属“肩痹”范畴，多因正气亏虚，感受风寒湿邪或由于外伤导致肩部经脉不通或经脉失养，为肩关节经筋之病。针刺筋会阳陵泉穴，可以疏利肩部筋肉，祛风散寒，达到气血得畅、经络得通的目的。闫博景等用巨刺阳陵泉治疗肩关节周围炎30例，收到了显著疗效[15]。

3.皮内针疗法

《素问·皮部论》曰：“邪客于皮，则腠理开，开则邪入客于络脉，络脉满则注入经脉，经脉满则入舍于腑脏也，故皮者有分部，不与而生大病也”。由此可见，十二皮部不但可以反映十二经脉及脏腑的功能活动，而且可以反映十二经脉及脏腑的病症。皮内针疗法是以十二皮部理论为基础，结合“浮刺”针法，埋入皮下对经络腧穴所产生持久温和慢性刺激作用的一种治疗方法。该方法通过刺激皮部从而达到振奋经络之气，疏通气血，调整体内脏腑器官，治愈疾病的目的。皮内针疗法通过长时间的弱刺激，在不影响患者正常活动的前提下，固卫表以抗邪，行气活血散瘀，软坚散结止痛，持续调节经络气血的运行，擅长治疗慢性及顽固性痛证。本方法操作简单、经济方便,值得临床推广应用。

皮内针疗法的取穴[16]可以以经络辨证理论为基础，并结合疼痛部位及压痛点，辨证归属某条或某几条经脉，然后通过循经按压，寻找明显的压痛点，进行皮内针治疗。对于肩周炎患者，手阳明大肠经证可以取肩髃、臂臑、曲池、手三里；手少阳三焦经证可以取肩髎、支沟、外关；手太阳小肠经证可以取天宗、肩贞；手太阴肺经证可以取中府、云门、尺泽；也可以取阿是穴3～5个。具体操作方法：首先局部皮肤消毒，持揿针(四川源泉医疗器械有限公司清铃牌无菌揿针0.20×1.5mm)垂直刺入皮肤，每次循经取穴及阿是穴共5个，留针24h，每日1次，10次为1个疗程(每次循经取不同穴位，避免同一穴位皮肤发生过敏反应)。

4.典型病例及体会

患者田某某，女性，57岁，2019年3月22日受凉后出现右肩疼痛，夜间疼痛明显，自行口服止疼药物可缓解，持续约1周，后无明显诱因出现右肩疼痛加重，逐渐出现右肩活动受限，表现为不能梳头、摸后背、肩部外展等动作，就诊于昌平区医院行肩关节MRI检查(2019年3月30日)示：右肩肩周炎，肩关节退行性改变，间缝隙—三角肌下、喙突下滑囊炎。于昌平区医院针灸治疗约20天，自诉只扎右肩疼痛部位，病情未见好转，反而加重。于2019年4月24日来我院针灸科门诊就诊。就诊时症见右肩疼痛、活动受限(前屈、外展、内外旋、后伸为主)，不能梳头、穿衣、提东西，夜间疼痛明显，影响睡眠和日常生活能力。既往颈椎间盘突出伴神经根病病史1年，未予特殊治疗。查体：双上肢未见明显萎缩；右侧肱骨大结节压痛明显；左上肢肌力Ⅴ级，右上肢Ⅳ级。肩关节活动度AROM：L/R前屈150°-0-后伸70°/前屈80°-0-后伸10°，外展90°-0-内收70°/外展50°-0-内收40°，肘屈曲90°位：外旋90°-0-内旋90°/外旋20°-0-内旋20°。疼痛NRS评分：7分。舌暗红，苔薄白，脉弦细。西医诊断：肩周炎；中医诊断：肩痹。治疗原则：益气养血，滋补肝肾，通经止痛。

患者右肩关节前屈、外展、内外旋、后伸受限，肩关节喙突下、肩关节外侧前线及后侧疼痛明显，辨经属手太阴肺经证、手阳明大肠经证及手太阳小肠经证，首次取对侧上肢中府、尺泽、肩髃、曲池、后溪，对侧下肢肾关穴、中平穴、条口透承山穴，平补平泻，针刺得气后，边行针边嘱患者活动右肩，患者当时右肩关节疼痛骤减，并嘱患者做前屈、外展、内旋、外旋、后伸动作，角度逐步扩大。针刺完毕后，予皮内针5个分别贴于对侧上肢肩髃穴和曲池穴，及对侧下肢条口穴、肾关穴、中平穴，并嘱患者每天按压4～5次，每次边按压边活动右肩。

以后每天取对侧上肢中府、云门、尺泽、肩髃、臂臑、曲池、手三里、合谷、三间、太溪，双下肢肾关、中平、条口透承山、阳陵泉、足三里，每次取对侧上肢肺经、大肠经、小肠经共4～5个穴，双侧下肢交替取穴(每个疗程中下肢穴位都配有补气血腧穴足三里穴或者肾关穴)，边行针边嘱患者运动右肩关节。针刺完毕后，再贴皮内针5个，取左侧上肢两个穴位，双下肢三个穴位进行皮内针针刺，上述穴位交替进行，避免长期贴一个穴位会降低穴位敏感性，并嘱患者每天按压4～5次，每次边按压边活动右肩。每周5次，10次为1个疗程。患者治疗1个疗程后，右肩关节疼痛明显减轻，夜间偶尔疼痛，可以穿衣、梳头，肩关节活动度AROM：L/R前屈150°-0-后伸70°/前屈100°-0-后伸30°，外展90°-0-内收70°/外展70°-0-内收50°，肘屈曲90°位：外旋90°-0-内旋90°/外旋50°-0-内旋50°。疼痛NRS评分：5分。

患者经过第二疗程治疗后，右肩关节疼痛进一步减轻，夜里已不再疼痛，可以穿衣、梳头、提轻物品，肩关节活动度AROM：L/R前屈150°-0-后伸70°/前屈120°-0-后伸45°，外展90°-0-内收70°/外展80°-0-内收60°，肘屈曲90°位：外旋90°-0-内旋90°/外旋75°-0-内旋75°。疼痛NRS评分：3分。经过第三疗程治疗后，患者右肩关节外侧及后侧疼痛几乎消失，偶尔喙突下疼痛，可以轻松穿衣、梳头、提物，肩关节活动度AROM：L/R前屈150°-0-后伸70°/前屈140°-0-后伸60°，外展90°-0-内收70°/外展90°-0-内收65°，肘屈曲90°位：外旋90°-0-内旋90°/外旋80°-0-内旋80°。疼痛NRS评分：1分。第四疗程后，2019年6月16日四十诊，患者右肩关节疼痛基本消失，肩关节活动度和左肩基本相同。继续巩固治疗7次，患者右肩关节基本无疼痛，活动自如，停止治疗。后随诊至2019年8月，未复发。

体会：肩周炎又称“五十肩”“冻结肩”，主要以肩部疼痛、肩关节活动障碍为临床表现。病因多由感受风寒湿外邪，加之内因年老体虚，肝肾不足，导致经脉气血运行不畅，不通则痛或不荣则痛。《素问·阴阳应象大论》云：“善用针者，从阴引阳，从阳引阴，以右治左，以左治右”。《素问·调经论》:“病在于左，而右脉病者，巨刺之”。《灵枢·官针》：“巨刺者,左取右,右取左。”以上记载说明，巨刺多获良效。疾病开始阶段，人体气血不畅，患侧经络不通，腧穴处于病理状态下，如果针刺患侧穴位，通常针感比较弱，不容易得气，影响疗效。巨刺通过有效的刺激,健侧经气更容易被激发,从而促进患侧经络的疏通,达到气血调和、阴阳平衡的作用。解秸萍[17]认为在巨刺的作用机制中神经系统占有非常重要的作用，巨刺效应所产生的重要生理结构基础包括脊髓、脑干网状结构、丘脑非特异性投射系统及大脑皮质，巨刺对中枢神经系统的作用是多层次的，其效应的产生是各级中枢整合和相互作用的结果。现代研究[18]发现，针刺对应穴通过机体神经系统的反射性调节，及大脑皮层的保护性抑制作用，切断局部恶性刺激，可使疼痛迅速消除。另外，巨刺可以有效地避免患侧取穴的弊端，使患者在巨刺的同时运动患侧，充分调动患者自我调整的能力，达到疏通经络、缓解疼痛的目的。肩周炎患者常常伴有因为疼痛所致的运动受限，针刺配合患处运动具有明显的止痛作用[19]。笔者为巩固疗效，针刺完予患者皮内针治疗，并嘱患者边按压贴皮内针的穴位边活动患肩，使疗效更加显著。因为皮部是经络系统在皮肤的外在分布，与脏腑筋骨有着密切的联系，疾病的入侵往往由表及里。皮内针通过作用于皮部，具有疏通经络，行气活血，扶正祛邪，调整脏腑的作用。

此外，笔者每次针刺都配有补益气血的穴位及疏通经络的穴位，补通兼施，使补而不滞，通而不伤气血，收效显著。该患者在昌平区医院针刺治疗时，当地医生只扎患侧痛处，反而使患者右肩更加疼痛。笔者通过巨刺运动疗法配合皮内针治疗肩周炎比单纯针刺患侧肩关节疗效显著，说明巨刺本身具有镇痛作用，通过疏通健侧气血来激发患侧的经气，同时配合功能运动及皮内针治疗，可收事半功倍之效，故疗效明显优于单纯针刺患侧。该方法治疗肩周炎简单易行，痛苦小，作用迅速而持久，值得临床推广。