三级质量管理模式在压疮护理管理中的应用

冯 鹏 刘元元 何理理 谢 婷 张思雨 徐小燕

压力性损伤又称压疮，2016年4月美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)将压疮更名为压力性损伤，是指对皮肤和/或底层软组织的局部损伤，通常位于骨突处，可与医疗或其他设备有关。这种损伤是由于剧烈或/和长期存在的压力或压力联合剪切力所导致的，可表现为皮肤完整或开放性溃疡，可伴有疼痛感[1]。在住院的老年人中,压疮发生率为10%～25%,发生压疮的老年人较无压疮的老年人死亡率增加6倍[2]。Hansen等[3]调查挪威等欧洲国家养老机构，发现压疮的发生率为26%。压疮在卧床患者中发生的高风险与护理质量密切相关[4]，护理质量是护理技术水平、管理水平、职业道德的综合体现，护理质量管理是护理管理工作的核心内容，直接关系到医院的护理安全及医患关系，直接影响患者满意度，甚至医院的经济效益和社会影响。压疮发生率作为压疮预防质量的敏感结局指标，把压疮等常见并发症作为卧床患者护理质量评价的结局指标，已然成为各大医院护理管理的共识，成为衡量护理质量的标准之一，被列入国际医院联合委员会和我国等级医院评审的标准。我科自2018年1月起，开始实施三级质量管理模式来完善压疮中的护理管理，效果满意，现报告如下。

1.三级质量管理模式建立的目的和意义

护理质量是现代化医院管理中的重点系统工程，贯穿于每个环节，在这个以质量为竞争方式的现代化社会，质量管理的水平是医院生存及发展的关键所在。三级质控管理模式是集持续管理和细节管理一体化管理，其核心理念强调在运用实践中实现持续性和稳定性，把所有细节落实到位，这样才能形成结构完整、运作有序的管理体系。

2.资料与方法

2.1 一般资料 2018年1月至12月,我科收治院外自带压疮32例作为观察组；将2017年1月至12月我科收治院外自带压疮29例作为对照组。两组患者在疾病、年龄、性别、压疮分期等方面无显著性差异(P>0.05)，具体见表1。

表1 两组基线资料对比

2.2 方法 对照组使用常规护理方法，由责任护士进行压疮管理；观察组使用三级质量管理模式，具体如下。

2.2.1 建立管理组织体系：管理体系不是由个人担当的，而是由团队组成坚实的组织体系作为管理质量的有效保障，第一级由临床科室责任护士组成。第二级由科室的压疮管理员及护士长组成。压疮管理员是由科室选拔，择优上报，医院统一培训，统一管理。第三级由院区压疮专业护理组及护理部组成。压疮专业护理组由本院区经选拔具有北京护理学会认证伤口专科护士资质、国际认证造口治疗师、国际认证伤口治疗师组成。由此组成三级质量管理体系对压疮进行动态的分层级管理。

2.2.2 明确管理环节职责：职责管理正是通过对质量管理模式中内部职责的划分、明确定义职责、指定职责的负责人，通过职责负责人进行任务分派，及时通知，使得压疮质量管理内部职责范畴的事务得到统一规划和监督管理，有效解决了因职责不明确、做事推诿、效率低下等问题，全方位做好岗位的职责管理工作，最大限度地激发各级的工作积极性与主动性，切实提高了工作效率，保障质量管理的有效性。

2.2.2.1 第一级职责:①评估：第一级临床科室责任护士负责评估所有入院患者，应用Waterlow压疮评估量表进行评估，评分0～9分属于低度危险，仅在入院时评估1次即可；10～19分属于中度危险，需要每周评分2次；20～29分属于高度危险，需要每日评估1次；30分及以上属于极高度危险，需要每班评估1次。评估压疮伤口局部状况，如部位、大小、颜色、气味、深度、有无窦道、有无渗出液及渗出液性质、量、有无肉芽组织生长及感染迹象等。②上报：第一时间上报科室压疮管理员和科室护士长，24小时内上报护理部备案。③制定护理计划：对压疮伤口进行局部处理、做好六洁、定时翻身、使用防压疮气垫床、做好健康宣教等，严格床头交接班，动态评估和准确记录压疮部位的情况等。

2.2.2.2 第二级职责:①在接到临床科室责任护士压疮报告后及时到床旁查看患者的情况，检查Waterlow压疮评估量表是否评估正确，完善护理计划，确定治疗方案。②对每一例压疮患者进行跟踪评价、记录并提出指导意见。③不定期抽查科室患者皮肤情况、护理措施落实情况、健康教育效果，检查护理记录是否及时、准确。④对于较严重、护理效果欠佳的压疮及时上报院区压疮专业护理组，发送护理专科会诊。⑤对压疮的治疗护理效果进行确认。

2.2.2.3 第三级职责:①负责全院压疮管理员的遴选和培训工作。②定期举办学术会议并召集全院骨干人员进行相关培训，以增强压疮管理意识和能力，提高业务水平。③制定完整压疮上报制度和流程，实现闭环管理。④制定压疮质量控制标准和压疮护理常规，并在全院推广。⑤负责全院疑难病例护理专科会诊。⑥定期召开压疮案例分析会，总结成功经验，提出改进措施，实现持续质量监控。

2.2.3 建立完整压疮管理制度：①上报制度：临床科室责任护士将Waterlow压疮评估量表评分≥20分者24小时内上报护理部，护理部专人负责汇总并留档备案。②会诊制度：临床科室遇到疑难病例，可由科室护士长使用统一护理会诊单发送护理专科会诊，会诊人员为院区压疮专业护理组成员，且为具有北京护理学会认证伤口专科护士资质或国际认证造口治疗师或国际认证伤口治疗师。会诊人员接到会诊单后及时到达科室进行会诊，给出会诊意见，并随诊，记录在案，跟踪并记录转归。本组研究中对照组中不可分期的压疮申请护理专科会诊，转归均为好转。护理部每年统计一次各压疮专业护理组成员会诊工作量，将护理转归作为护理质量管理的考核依据。③培训制度：护理部定期组织培训，要求压疮管理员必须参加，骨干人员选择性参加，培训授课者为压疮专业护理组成员或外请专家，培训后即进行考核，考核合格后颁发护理部制定的聘用证书，持有聘用证书的压疮管理员回到科室后对全科人员进行培训。④激励制度：护理部每年组织伤口病历大赛，评奖并给予奖品以激励护士；每年派护士外出学习，参加学术大会等；针对不同的科研成果给予相应的奖励。

3.结果

见表2。

表2 两组干预效果对比

4.讨论

压疮对于护理工作者来说并不陌生，但是如何能更加有效地系统化管理压疮对现代化护理提出了挑战。使用三级质量管理模式进行压疮护理管理临床效果明显优于常规护理。实行三级质量管理模式的压疮护理管理,可以使管理者及时得到有效信息，并与科室临床责任护士共同制定个体化护理措施,及时落实有效的护理措施并及时反馈、追踪直至转归，可以最大化地利用院内有效资源，从而提高管理实效，使患者受益，使得医院护理整体质量的提升[5]。定期进行培训可及时将最前沿的指南等传达给科室压疮管理员,形成培训-考核-反馈闭环管理。通过三级质量管理模式提高压疮护理质量,制定并及时修订相关制度,明确职责,健全工作流程,将压疮护理管理作为年终护理质量考评的条件之一,做到终末监控，从而有效提高护理质量。通过一年的实践证明，对压疮实行三级质量管理，层层把关，全程动态管理，能有效提高压疮的治愈率经过临床验证疗效显著，值得进一步推广。