孙浩运用脏腑辨证治疗痤疮验案4则

高 军,王其兵,指导老师：孙 浩

(江苏省仪征市中医院,江苏 扬州211400)

痤疮是青春期常见的毛囊皮脂腺慢性炎症性皮肤疾病,好发于面部、颌下、肩部、背部等皮脂腺较丰富的部位。孙浩老师为第4批全国名老中医药专家学术经验指导老师,其运用脏腑辨证治疗肾经蕴热、肺热肝郁、脾胃湿热、肺经风热型痤疮取得较好疗效,现介绍如下。

1 肾经蕴热案

患者,女,17岁,2012年12月14日来诊。主诉：自述面部一直有痤疮,近1年来学习较紧张,痤疮发作加重,以下颏为主,平素带下色黄,经期伴有腹痛,经色紫红,胃纳尚可,寐时有梦,时有口苦,小便稍黄,大便正常。刻下症：皮疹发于颏下,色红或暗红,舌质淡红,苔薄黄腻,关脉滑。辨为肾经蕴热,血凝经脉。治宜清泻相火,活血通经。处方：苍术8g,黄柏8g,牛膝10g,茯苓10g,泽泻10g,牡丹皮8g,炒车前子(包煎)10g,鸡血藤15g,当归8g,川芎8g,薏苡仁10g,红花8g,南柴胡8g,甘草片3g,7剂。2012年12月22日二诊,用药后痤疮颜色变淡,皮疹消退大半,舌苔薄黄,上方去薏苡仁,加三棱8g,10剂。2013年1月10日三诊,痤疮基本消退,惟留少许色素沉着,嘱其注意饮食清淡,起居有常。

按语：《小儿药证直诀》云：“颏为肾。赤者,热也,随证治之。”本方以三妙丸为主方清热燥湿,方中黄柏为主药清泄相火。《医学入门》云：“黄檗,治眼赤、鼻皶、喉痹,黄柏入肾,肾苦燥停湿,柏味微辛而能润燥,性利下能除湿,故为肾经主药。”《本草正》云：“黄檗,性寒润降,去火最速,当从其性而伏之,惟黄柏之属可以降之。”茯苓、泽泻、炒车前子、薏苡仁健脾化湿泄浊；鸡血藤、当归、川芎、牡丹皮、红花活血化瘀；柴胡疏肝。治疗后体内湿邪渐去,故去薏苡仁,加用三棱活血化瘀,行气消积。全方以泻肾经相火为主,兼以疏肝活血。

2 肺热肝郁案

患者,女,28岁,2008年11月12日来诊。主诉：自述6个月前经过不快事件后面部开始出现红色皮疹,伴少许疼痛感,数目多少不一,以右侧为甚,时伴有胁下不舒,夜寐不佳,口干。刻下症：右侧腮部有数个红色皮疹,或有脓疱,疼痛,左侧面部有少许淡红色皮疹,舌质红,舌苔薄黄腻,脉弦滑。辨为肺热肝郁,治宜清肺热疏肝郁。处方：桑白皮8g,地骨皮12g,薏苡仁25g,茵陈15g,丹参8g,南柴胡8g,重楼8g,甘草片3g,郁金8g,首乌藤12g,浮小麦25g,5剂。2008年11月19日二诊,皮疹脓疱已消,疼痛减轻,左侧面部皮疹基本消退,留色素沉着,苔黄腻,睡眠不佳。上方薏苡仁加至25g,加黄芩片8g,茯苓8g,茯神15g,续服7d。2008年11月29日三诊,痤疮基本消退,惟留少许色素沉着,效不更方,上方续服10剂,嘱其注意饮食清淡,起居有常,无需复诊。

按语：《小儿药证直诀》云：“左腮为肝,右腮为肺……赤者,热也,随证治之。”本方取法于泻白散,桑白皮泻肺以清郁热；地骨皮泻肺中伏火,兼退虚热[1]；茵陈、柴胡、重楼、郁金清肝疏肝,且重楼还有清热解毒、消肿止痛之功；丹参、首乌藤、浮小麦养心安神。二诊时舌苔黄腻,睡眠不佳,源于体内湿热未祛,故加重用薏苡仁,加用黄芩以清热祛湿。茯苓、茯神同用以安神健脾。

3 脾胃湿热案

患儿,男,12岁,2011年6月8日来诊。主诉：近1年口腔溃疡(口唇多见)反复出现,面部、鼻部痤疮,背部胸部可见痤疮样皮疹,不痛不痒,口苦,口干,口有异味,大便干,舌苔中根厚腻,脉滑数。辨为脾胃湿热内蕴,治以清胃化湿。处方：地肤子12g,白鲜皮10g,薏苡仁15g,苦参6g,牡丹皮10g,地骨皮10g,熟大黄10g,甘草片5g,天花粉12g,淡竹叶10g,7剂。2011年6月16日二诊,症如上,大便仍干结,上方去淡竹叶,加玄明粉10g(冲服),7剂。2011年6月25日三诊,上半身痤疮皮疹密集色红,舌尖溃疡愈后又见新溃疡,火毒较重,治以清火消疡。处方：牡丹皮10g,地骨皮10g,碧玉散30g,连翘10g,干石斛10g,玄参10g,麦冬10g,土茯苓15g,熟大黄10g,野菊花9g,7剂。2011年7月5日四诊,药后诸症略见好转,上方去大黄、野菊花,加生地黄5g,紫草10g,7剂。2011年7月15日五诊,药后口腔溃疡已愈,皮疹明显减少。处方：苦参10g,白鲜皮10g,土茯苓20g,金银花15g,连翘10g,紫草10g,碧玉散30g,牡丹皮10g,地骨皮10g,麦冬15g,7剂。

按语：《小儿药证直诀》曰：“鼻为脾……赤者,热也,随证治之。”根据患儿病程中出现的症状及体征,初诊时辨为脾胃湿热。方中地肤子、白鲜皮、薏苡仁、苦参清热利湿解毒；熟大黄通腑泄热；牡丹皮、地骨皮清热凉血。无论何种证型的痤疮,若咽干口渴者,加玄参、天麦冬、天花粉[2]。二诊时患儿大便仍干,故去清热利水之淡竹叶,加用玄明粉合熟大黄以通腑泄热。三诊时患儿表现出体内湿热,热毒较重,故见痤疮皮疹密集色红,舌尖溃疡,予以碧玉散、连翘、玄参、土茯苓、野菊花清热解毒利湿。经过治疗患儿体内热毒渐去,去大黄以防泄下伤正,加用生地黄、紫草以清热凉血解毒。本例患儿脾胃湿热贯穿整个病程,后期仍以清热解毒利湿为主,以缓缓收工。

4 肺经风热案

患儿,女,13岁,2010年10月11日来诊。主诉：近6个月面部、胸部可见丘疹如刺,鼻部有时或见,色鲜红,伴疼痛、痒感,舌质红,舌苔薄黄,脉数。辨为肺经风热,治以疏风宣肺清热。内服处方：蒺藜10g,蝉蜕6g,防风10g,甘草片5g,赤芍5g,牡丹皮10g,地龙10g,紫草6g,地骨皮10g,白鲜皮10g,5剂。外洗处方：防风15g,蝉蜕10g,蒺藜15g,薄荷10g(后下),苦参20g,芦荟15g,荆芥15g,连翘20g,5剂。

2010年10月17日二诊,药后面部、鼻部丘疹减少,但胸部仍可见红色丘疹,伴疼痛及轻微瘙痒,舌质红,舌苔薄,脉数。内服方继续服用原方7剂。外用方去薄荷,加三棱15g,丹 参15g,7 剂。2010年10月27日三诊,用药后鼻部丘疹基本消失,右侧面部偶有丘疹反复出现,胸部可见淡红色丘疹伴轻微瘙痒,舌质红,舌苔薄,脉数。停用内服药,外用药继续外洗,12剂。

按语：面鼻属肺,丘疹色红,乃肺经熏蒸,蕴阻肌肤[2]。内服方中防风、蝉蜕、蒺藜可疏风宣肺,赤芍、牡丹皮、地龙、紫草、地骨皮、白鲜皮可清肺热。外用方中防风、蝉蜕、蒺藜、薄荷、荆芥可疏风宣肺,重用苦参、芦荟、连翘清热解毒。二诊时风热渐去,故外用方去薄荷,外用方加三棱、丹参活血凉血,行气消肿止痛。因病情好转,故内服守方以巩固疗效。痤疮患儿或伴有睡眠不佳,丹参还有养血安神之功。内服方药多属于寒凉之品,显效后及时停用可以减轻对脾胃的伤害,外用方继续使用以巩固疗效。