杜克宽小儿“抑肝”法学术思想探析

崔 华

(湖北省荆州市中医医院,湖北 荆州434000)

小儿肝脏生理特点为“肝常有余”,正如《幼科发挥·五脏虚实补泻之法》中说：“云肝常有余,脾常不足者,此确是本脏之气也。盖肝乃少阳之气,人之初生,如木之方萌,乃少阳生长之气,以渐而壮,故有余也。”此有余为生长之气,自然之有余,因此表现为患儿经常哭闹、多动,也是小儿正常发育状态下的一种生理现象。肝脏功能病理特点：肝主疏泄,主升主动,性喜条达,气常有余,升泄太过,易化火生风,致肝风内动,出现高热、神昏、抽风、痉厥等症状,有时出现情绪、行为异常。肝气横逆欺凌他脏,情志抑郁或愤怒伤肝,导致他脏病变,如肝侮脾土、气机不畅,出现腹痛、腹泻、不思饮食等症状。

杜克宽教授是湖北省第2、3批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事中医儿科工作50余年,积累了丰富的临床经验。杜克宽教授根据小儿肝脏生理病理特点,提出“抑肝”法,主要治法为疏肝理气、养阴柔肝、平肝息风、清肝泻火,以助肝气条达。笔者将杜克宽教授小儿“抑肝”法学术思想进行整理总结,现介绍如下。

1 抑肝扶脾

中医认为,小儿脏腑娇嫩,形气未充,脾常不足,肝常有余。杜克宽教授认为,由于现代生活水平提高,父母过于溺爱小孩,饮食不节,妨碍脾胃正常运化而致脾胃渐虚。同时,由于现代社会竞争激烈,小儿易精神紧张,思虑过度,睡眠不良,情志烦躁或抑郁,影响肝的条达功能,导致脾虚肝旺,肝侮脾土,土虚木贼,临床表现既有不思饮食,或少进饮食的脾胃虚弱之象,又有精力旺盛、好动、性情急躁、易怒等肝常有余之证[1]。因此,杜克宽教授提出“抑肝扶脾”法,主要在于疏泄肝气,“扶脾”通过健脾化湿、消导和中、芳香化浊等调理脾胃功能。常用中药有白术、白芍、柴胡、陈皮、防风、香附、茯苓等。

2 柔肝养阴,缓急止痛

肝主疏泄,肝气不疏,气机不畅,易致腹痛。结合小儿的生理特点,杜克宽教授认为腹痛的病机特点在于本虚标实。本虚为脾胃虚弱,经脉未盛,易为寒湿、乳食所伤,致中阳不振,脉络瘀滞,经脉不通而腹痛。治当制肝实脾,柔肝止痛。如小儿腹泻伴腹阵痛,取痛泻要方之义,常配伍白芍、防风、乌梅、乌药等疏风柔肝,升清止泻；功能性腹痛重用白芍、炙甘草以酸甘化阴,缓急止痛[2]。

3 清肝泻火,寒热并用

小儿肝常有余,肝阳亢盛,易化火化热,出现高热、口干、口苦、口臭、胎黄、痄腮并毒窜睾腹、舌红、苔黄厚等肝经湿热表现,治以清肝泻火,主要用茵陈、栀子、虎杖、金钱草、黄芩等药物清肝利湿泻火。由于小儿脏腑娇嫩,形气未充,苦寒易伤脾胃。杜克宽教授认为,湿为阴邪,法当温运,在清肝泻火基础上,佐以干姜、吴茱萸温化湿邪,寒热并用,使邪祛而不伤正,温中寓清,伐而不疲,打破了湿热型疾病一味清热泻火的常规治法。

4 平肝息风,化痰止痉

小儿肝常有余,感染时邪易化热化火,引动肝风,出现高热、神昏、抽风、痉厥等症状,同时肝藏血,肝血为阴,可制约肝的阳气,维持肝的阴阳平衡。若肝阴血不足,不能制约肝阳,则易导致肝风内动,出现行为异常,如难以控制动作过多、情绪行为异常及头部、躯干、上下肢小抽动等。杜克宽教授认为,此类疾病病位在肝,发病在肺,肝主风,肺生痰,病因为风痰互助所致,治疗以平肝息风、化痰止痉为主,用白芍、栀子、防风等平肝息风；远志、法半夏、石菖蒲等化痰；钩藤、全蝎、地龙等止痉。高热者,加黄芩、金银花、连翘等清热解毒；阴血不足者,加党参、当归、黄芪、熟地黄等补气补血,滋养肝血,共同起到平肝息风、化痰止痉功效。

5 典型病例

患儿,女,7岁,2017年12月7日初诊。主诉：纳差4个月。家长诉近4个月来,患儿纳食欠佳,不欲食,脘腹胀满,时腹痛,大便稀溏,每日2～3次,或夹有不消化食物,平素脾气急躁,易怒,多汗,睡不安稳,时磨牙。曾在外院就诊,查肝功能、微量元素等,未见明显异常,给予补锌、益生菌等治疗,病情无好转,故来我院就诊,查患儿面色萎黄,形体消瘦,唇干色淡,腹稍胀,舌红苔薄白,脉细弦。中医诊断为厌食症,证属脾虚肝旺。治以抑肝扶脾,醒脾开胃。方以四逆散合理中汤化裁。处方：柴胡10g,白芍、太子参、茯苓、白术、焦山楂、防风、建曲各10g,干姜、白豆蔻、生甘草各6g,5 剂,每日1剂,浓煎服,每次80mL,每日服3次。同时以小儿温运贴(由本院制剂室制备,内含小茴香、丁香、肉桂、冰片等)外敷神厥穴,每日1次,每次4h。

2017年12月13日二诊：家长诉患儿脘腹胀满减轻,无腹痛,脾气急躁好转,睡眠尚可,但纳食仍欠佳,大便每日2～3次,稀糊状或夹不消化食物,舌红苔薄白,脉细弱,上方去柴胡加砂仁3g,炒麦芽、炒谷芽各10g,7剂,煎服法同前。小儿温运贴外敷神阙,每日1次,每次4h。

2017年12月21日三诊：家长诉患儿食欲增强,饮食增加,面色改善,脾气平缓,睡眠尚可,大便每日1次,成形,舌淡红苔薄白,脉和缓。病情好转,嘱按二诊方续服7剂巩固疗效,停止小儿温运贴外敷,嘱患儿注意饮食规律,禁食生冷、肥厚之品,注意腹部保暖。

按语：中医认为,小儿脏腑娇嫩,形气未充,脾常不足,肝常有余。患儿平素喜食生冷之品及零食,加之学习压力过大,情志烦躁,睡眠不安,进而影响肝的疏泄功能,导致脾虚肝旺,肝侮脾土,致脾胃运化失职,出现厌食、脾气急躁、大便稀溏等症状。一诊时以四逆散合理中汤加减,先抑肝,以助肝气条达,疏泄正常,情志改善,睡眠安。二诊重在扶脾,调理脾胃运化功能,以助脾气恢复。三诊时病情基本告愈,守二诊方治疗巩固疗效,嘱患儿饮食调护,禁食生冷、肥甘之品,避免复发。