熊红萍治疗糖尿病性胃轻瘫验案※

甘国翔,陈忠山,熊红萍

(福建省福州市第二医院,福建 福州350007)

熊红萍,厦门大学附属福州市第二医院内分泌科主任,医学博士,厦门大学及福建中医药大学硕士研究生导师；任福建省中西医结合学会糖尿病分会委员、中华医学会福州市糖尿病分会常委、中国中西医结合学会活血化瘀分会青年委员、福州市中医药学会理事、世界中联中医健康管理委员会理事。糖尿病性胃轻瘫是糖尿病常见的慢性并发症之一。本病是以胃排空障碍为主要表现的胃肠道功能紊乱综合征,多见于病程长、血糖控制欠佳的糖尿病患者。临床表现为腹胀、嗳气、恶心、呕吐等症状,病程进展可导致体质量减轻、贫血、营养不良。熊红萍老师长期从事糖尿病及其并发症的临床诊治工作,善用温胆汤合四君子汤加减治疗该病,疗效显著,现介绍验案1则如下。

1 验案举例

患者,女,68岁,2018年3月22日就诊。主诉：中上腹胀满、纳差3个月。现病史：3个月前无明显诱因出现中上腹胀满不适、纳差,进食后症状加重,伴嗳气,无腹痛、胃灼热、反酸、腹泻,无便血、柏油样便。1个月前曾就诊于福建医科大学附属协和医院消化内科及内分泌科。西医诊断：2 型糖尿病性胃轻瘫。予以促消化、调节肠道菌群药物治疗,症状未见明显缓解。为求进一步治疗,就诊于熊红萍老师门诊处。刻下症：胃脘胀满,痞塞不通,按之不痛,纳差,口淡,口气秽臭,神疲面黄,身困乏力,大便不爽,小便正常,舌淡,苔白腻,脉细滑。既往史：糖尿病病史10余年。否认药物、食物过敏史。查体：生命体征平稳,神志清,形体适中,面色萎黄,心、肺、腹查体(-),四肢肌力、肌张力正常。双下肢皮肤颜色正常,皮温正常,双侧足背动脉可触及,四肢末梢浅感觉稍减退。辅助检查：空腹血糖8.8mmol/L,糖化血红蛋白7.4%。西医诊断：2 型糖尿病性胃轻瘫；2型糖尿病周围神经病变。中医诊断：胃痞,脾虚湿困证。以益气健脾、化湿除满为法,给予温胆汤合四君子汤加减治疗。处方：党参片24g,姜半夏、枳壳各15g,陈皮、竹茹、丹参、茯苓、炒麦芽各12g,鸡内金、郁金、厚朴、瓜蒌各10g,炙甘草3g。4剂,每日1剂,水煎400mL,早晚分服。嘱清淡饮食,适当运动,门诊随访。

2018年3月26日二诊：腹胀稍缓,食欲同前。原方中炒麦芽加至20g。加用甲钴胺片[卫材(中国)药业有限公司,国药准字H20143107],每次0.5 mg,每日3次；复合乳酸菌胶囊(江苏美通制药有限公司,国药准字H19980184),每次2粒,每日3次。

2018年3月30日三诊：腹胀、口臭症状减轻,食欲增加,苔腻减轻,效不更方。

2018年4月3日四诊：腹胀、乏力、口臭明显减轻,排便通畅,精神可,食欲较前增加,考虑患者痰热渐轻,原方去瓜蒌、郁金以防脾阳损伤。

2018年4月8日五诊：无腹胀,精神、食欲可,四肢有力,大便通畅,舌淡红,苔白,脉细。复查空腹血糖为6.6mmol/L。予参苓白术散善后。随访至今,患者精神、食欲可,上述症状无复发,期间复查糖化血红蛋白为6.9%。

按语：该案患者为老年女性,常年罹患“消渴”,中焦阴虚火热,脾胃运化失常,水谷精微不得运化,脏腑失养,久之脾胃气虚,运化功能不足,胃肠传化失司,故腹胀、大便不爽。脾开窍于口,脾气不足,五谷不香,故口淡、纳差。水谷不化,聚湿生热,故口气秽臭。脾为后天之本,脾气不健,气血生化乏源,肢体百骸失于濡养,故神疲面黄,身困乏力。舌淡、苔白腻、脉细滑皆为脾虚湿困之象。病机为脾虚湿困,故用温胆汤合四君子汤化裁。方中陈皮、姜半夏燥湿行气,化痰消痞；瓜蒌、郁金、竹茹辛开苦降,涤痰清热；人参易党参,专补脾胃,健脾益气,使中焦得运,水谷得化；加麦芽、鸡内金助脾胃运化之力；茯苓淡渗利湿；枳实易枳壳,取其性缓而行气除满之力强。消渴病久,瘀血易留,故加丹参活血化瘀生新,恢复脾胃之气。全方寒温并用,补泻兼施,健脾益气以治本,化痰除湿以治标,标本兼治,方药对症,效如桴鼓。因消渴之痞证为慢性痼疾,脾胃亏虚难以根治,故症状缓解后予参茯苓白术散补脾养血化湿,以顾护脾胃正气,提高远期疗效。

2 小结

中医认为,糖尿病性胃轻瘫归属于“胃痞”范畴。《伤寒杂病论》云：“满而不痛者,此为痞。”巢元方在《诸病源候论》中对痞证病机做了进一步解释：“腑脏痞塞不宣通也。”李东垣提出了“辛开苦降,消补兼施”的治痞原则,以消痞丸、枳实消痞丸为代表方剂。《证治汇补》详细记载了不同痞证的治疗要点：“大抵心下痞闷,必是脾胃受亏,浊气挟痰,不能运化为患。初宜舒郁化痰降火,二陈、越鞠、芩连之类；久之固中气,参、术、苓、草之类,佐以他药。有痰治痰,有火治火,郁则兼化。若妄用克伐,祸不旋踵。又痞同湿治,惟宜上下分消其气,如果有内实之症,庶可疏导。”故总结胃痞之因,多与脾虚、痰湿、痰热、肝郁相关。五脏虚弱、肥甘厚味、过逸少劳、情志失调是消渴病的主要病因,内热阴虚是其主要病机。胃为水谷之海,仓廪之官,主腐熟水谷；脾为后天之本,主运化,为胃行其津液。脾胃受燥热所伤,胃火炽盛,火热食气,故脾胃之气亏损,气虚不能转输水谷精微,气血生化不足,则五脏六腑、肌肉筋骨失养。消渴日久,阴损及阳,脾阳脾气不足,水谷不得运化,阻滞中焦,聚湿生痰,故腹胀、满闷；湿困脾胃,清阳不升,气血乏源,故头晕乏力；胃气不降,故嗳气、呃逆。熊红萍老师认为,糖尿病性胃轻瘫病位在脾胃,病性属虚实夹杂,以虚为主。治疗时应重视益气健脾,化湿除满。脾胃得健,水谷得化,则痰湿自除,痞满之证可解。

温胆汤出自《三因极一病证方论》。方中姜半夏为君药,燥湿化痰,和胃止呕。臣药为竹茹,清热化痰,除烦止呕。陈皮理气行滞,燥湿化痰；枳实降气导滞,消痰除痞；二者配伍,助姜半夏、竹茹理气化痰。佐以茯苓、大枣渗湿,调和脾胃,生姜制姜半夏之毒。炙甘草为使,调和诸药。李翠翠等[1]运用黄连温胆汤加味治疗糖尿病性胃轻瘫,治疗有效率达90%。四君子汤源于《太平惠民和剂局方》,为治疗脾胃气虚证的经典方。现代医学研究表明,四君子汤可促进胃排空,调节胃肠功能,改善消化吸收功能,恢复下丘脑及血浆中胃动素、胆囊收缩素及生长抑素动态平衡,还具有促进胃肠溃疡愈合,增强免疫功能、抗肿瘤、抗衰老等多向靶点作用[2-4]。方中人参为君药,益气健脾。白术为臣药,健脾燥湿,加强人参益气助运之力。佐以茯苓健脾渗湿。炙甘草为使药,益气和中,调和诸药。四药配伍温而不燥,补而不峻,共奏益气健脾之功。二方治疗糖尿病性胃轻瘫,证对方宜。熊红萍老师临床上用二方化裁加减,疗效显著。腹胀明显者加炒麦芽、鸡内金、山楂、神曲增加消食之力；痰湿化热加瓜蒌、郁金清热化痰；消渴日久、气血瘀滞者,加川芎、丹参、三七活血化瘀生新。

糖尿病性胃轻瘫属于慢性并发症,症状迁延难愈,临床多表现为本虚标实之证,病位主要在脾胃。治病必求本,以健脾益气为基本治则。在临床治疗中,既要保证祛邪治标,又要固本培元,顾护胃气,方为治疗上策。