程志清运用心胃同治法治疗胸痹经验总结

孔利君

(浙江省磐安县中医院,浙江 金华322399)

程志清教授是全国老中医药专家经验继承工作指导老师,浙江省名中医,浙江省金华市第2批名老中医专家学术经验继承工作指导老师之一。程志清教授从事医疗、教学、临床研究工作40余年,临床经验丰富,善于治疗心脑血管系统疑难杂病。笔者跟随程志清教授侍诊以来,对其运用心胃同治法诊治冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病,中医称“胸痹”)深有体会,遂将其经验总结如下,以飨同道。

冠心病指供给心脏营养物质的冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛,使冠状动脉狭窄或阻塞,以及血栓形成造成管腔闭塞,导致心肌缺血缺氧或梗死的一种心脏病[1],属中医“胸痹”“心痛”范畴。临床上大部分冠心病患者有胸痛、胸闷、心悸,甚至心痛彻背等临床表现,兼有胃脘部疼痛、痞胀、反酸、嘈杂、嗳气等消化系统症状。辅助检查：心电图检查提示心肌缺血、心律失常等,冠状动脉造影或冠状动脉CT 检查提示冠状动脉狭窄,胃镜检查提示各型胃炎、胃溃疡或十二指肠溃疡、胃酸或胆汁反流,或幽门螺旋杆菌检查阳性。多数患者往往有冠状动脉支架植入术后病史,有慢性胃炎、胃溃疡病史,往往一病的病情加重而导致另一病诱发或加重,临床以中老年人多见。

1 对心胃同治法的理论认识

心和胃生理解剖位置相近,心居于横膈之上,为君主之官,胃居于横膈之下,为水谷之海,气血生化之源,二者仅一膜之隔,常相互影响。足太阴之脉,名曰虚里,为心尖搏动之处,在功能上,心火可生胃土,心火不及或心火亢盛皆可导致胃病。脾胃为气血生化之源,保证心血充盈,心主一身之血,心血供养于脾以维持其正常的运化功能,二者相互协调,保证血液生化和运行。心胃同治法最早记载于《黄帝内经》,《灵枢·厥病》云：“厥心痛,腹胀,胸满,心尤痛甚,胃心痛也,取之大都,大白。”《金匮要略》云：“胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之。”“胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之,枳橘姜汤亦主之。”[2]包含了张仲景心胃同治法的运用法则。临床上发现饱餐、饮酒、消化不良、胃扩张、急性胃肠炎等可诱发或加重心绞痛,导致心律失常及心电图异常改变,还可引起急性心功能不全、心源性猝死[3]。心功能不全也会引起消化道瘀血,出现胃脘痛、腹胀、纳差、恶心、腹痛等症状。冠心病长期服用降血脂、抗血小板聚集等药物也会引起消化道不适症状。

2 病因病机及临床表现

金·李东垣《脾胃论·脾胃虚实传变论》云：“夫饮食失节,寒温不适,脾胃乃伤。此因喜、怒、忧、思、恐,损耗元气,资助心火。火与元气不两立,火胜则乘其土位,此所以病也。”[4]清·沈金鳌《杂病源流犀烛·心病流源》曰：“夫心主诸阳,又主阴血,故因邪而阳气郁者痛,阳虚而邪胜者亦痛,因邪而阴血凝注者痛,阴虚而胜者亦痛。其痛分九种：曰食,必饱闷,噫败卵气,由食生冷,或食物过多也。”[5]患者过食肥甘,或饮食生冷,或饥饱无度,或嗜酒成癖,损伤脾胃,运化失司,气血生化乏源,心之脉络失养；水湿不运,聚湿生痰,上犯心胸清旷之区,清阳不展,气机不畅,心之脉络闭阻,遂致心痛；痰浊留恋日久,可致痰热互结,痰瘀交阻,蕴而化毒,毒损心络,使病情缠绵难愈；或情志失调,气机失和,伤及脏腑,造成脏腑功能紊乱,而气机失和日久,又易产生瘀血、痰浊停阻心之脉络,致心之脉络不畅,发为心痛。而临床胃病病机亦多与饮食失调、情志所伤、瘀血停滞、脾胃湿热等有关。程志清教授认为饮食失节、情志失调和劳逸失度是胸痹发病的主要因素,肝胃不和、脾胃湿热、痰瘀互结是心胃同病的主要病机,而痰瘀互结病机贯穿整个病程始终。临床常见症状：胸痛、胸闷、心悸,甚至心痛彻背,苔薄或薄腻或黄腻,脉弦或弦细或弦滑；兼有胃脘疼痛,痞满不适,恶心呕吐,反酸,嗳气,呃逆,嘈杂,舌淡或红或淡红或暗红。

3 治则治法、方药分析及加减

疏肝和胃、清利湿热、涤痰化瘀是心胃同治的基本治则。基于胃与心相互为用,程志清教授创立了以四逆散、半夏泻心汤、瓜蒌薤白半夏汤、丹参饮为基本方加减治疗本病,药物有柴胡、赤芍、枳壳、郁金、黄连、黄芩、生姜、大枣、法半夏、瓜蒌皮、薤白、丹参、降香、红景天、砂仁。柴胡、赤芍、枳壳、郁金疏肝理脾,透解郁热；黄连、黄芩、生姜、大枣、法半夏辛开苦降,消痞散结；瓜蒌皮、薤白、半夏通阳散结,行气解郁,祛痰宽胸；丹参、降香、红景天、砂仁理气化瘀。临床加减：如气虚血瘀明显去降香,加黄芪、当归、川芎、地龙、桃仁、红花、灯盏花、毛冬青等加强补气活血；脾胃湿热明显加蒲公英、苍术、厚朴、陈皮、藿香、佩兰、茯苓、薏苡仁、通草、蚕沙、滑石、竹叶等加强清热利湿；脾虚加山药、白术、薏苡仁、茯苓、芡实等补脾健脾；肝郁气滞明显加郁金、香附、佛手、生麦芽、紫苏梗、陈皮、青皮、青橘叶、八月札、绿萼梅等疏肝理气；气阴两虚明显加黄芪、太子参、麦冬、五味子、玉竹、生地黄等益气养阴；伴胃痛或胸痛明显加延胡索、蒲黄、五灵脂等活血止痛；伴高脂血症加枸杞子、决明子、生山楂、荷叶、三七花、泽泻、绞股蓝等降脂；伴高血压加天麻、钩藤、杜仲、桑寄生、牛膝、车前子、夏枯草、罗布麻等降压。以上是程志清教授在临床上辨证加减的用药特色,但临床上症状多变,还需在基本方基础上随症加减。

4 病案举隅

患者,女,65岁,2018年3月23日初诊。主诉：胸痛半年。患者于2017年9月初开始出现胸部疼痛,伴胸闷,于浙江大学医学院附属第二医院就诊。查冠状动脉CT 示：①左前降支中段50%狭窄；②左回旋支近段可见软斑块,管腔狭窄。胃镜检查示：慢性浅表性胃炎,反流性食管炎。予以口服辛伐他汀片、曲美他嗪片、麝香保心丸、硫酸氢氯吡格雷片、琥珀酸美托洛尔片等药物后效果不明显。现症见：胸部隐痛,胸闷,头痛,走上坡气急,易劳累,胃脘部胀痛,口苦,夜间口干,反酸,嗳气,咽燥,咽部灼热感,夜半尤甚,舌红苔黄微腻,脉细涩。西医诊断：①冠心病；②慢性胃炎；③反流性食管炎。中医诊断：胸痹,辨证为痰瘀痹阻。治以疏肝和胃、清利湿热、涤痰化瘀、宽胸舒痹,予心胃同治法。处方：黄连片3g,柴胡10g,蒲公英25g,生姜5g,瓜蒌皮、赤芍、枳壳、红景天各12g,延胡索、大枣、丹参、黄芩、绞股蓝各15g,薤白、法半夏、木香、厚朴、降香各9g。该患者脾不虚,故半夏泻心汤去党参,丹参饮中檀香、砂仁价格偏高常用降香、木香代替而效不减,红景天、丹参、延胡索活血而不伤正,蒲公英清热。服用7剂后,患者胸部隐痛缓解,胃脘部胀痛减轻,口苦、反酸、嗳气均有明显好转,尚有口腔灼热感,舌尖糜烂,脉细弦,考虑伴阴虚有热,上方去木香、生姜、厚朴,加太子参15g,珠儿参9g,淡竹叶15g,佛手9g,以养阴清热,再服7剂,此后按心胃同治法原则加减本方调治至今,随访患者目前病情稳定。

综上所述,程志清教授认为心胃同治法治疗胸痹运用的关键是伴有胃部症状,而病机为肝胃不和、脾胃湿热、痰瘀互结,基本治则为疏肝和胃、清利湿热、涤痰化瘀,并灵活加减,运用此法组方用药精炼,协同增效,验之临床,疗效显著。